儿童肾外伤专家共识
外伤指由于机械性致伤因素所引起的人体组织结构完整性的破坏或功能障 碍。相较于成人，儿童受外伤的概率更高。近年来，因外伤导致的器官损伤是 儿童死亡的最主要原因之一[1,2]。泌尿生殖系外伤在儿童创伤中约占 3%，最常见 的致伤因素包括高处坠落、车祸伤、运动撞击、殴打虐待及穿刺伤(枪伤或刀 伤)等[1,3,4]。肾脏损伤在儿童泌尿系损伤中最为常见，约占儿童腹部外伤的 10%~20%。儿童输尿管损伤相对罕见，仅约占儿童泌尿生殖系外伤的 1%，以肾 盂输尿管交界处断裂最为常见。在最新版的美国创伤外科协会器官损伤定级委 员会肾脏外伤分级中，肾盂输尿管交界处断裂属于IV级肾脏损伤，但由于其症 状隐匿，若认识不充分常易漏诊，并最终造成肾脏功能的丢失[1,4,5]。基于上述特 点，本共识中将对肾盂输尿管交界处断裂单独讨论。本共识为中华医学会小儿 外科学分会泌尿外科学组在综合国内外文献及学组专家意见的基础上制定，旨 在规范儿童肾外伤的早期诊断及治疗。
一、肾外伤的流行病学及致伤原因
肾外伤的年发病率约在 5/100 000，多见于青壮年男性，约占 72%，儿童发 病率尚无流行病学资料[1]。由于儿童肾体积相对占比较大、肾周肌肉及筋膜较 薄，且由于第 11、12 肋未完全骨化导致胸廓相对较软，对脏器缺乏保护，儿童 肾外伤的概率较成人高，常为闭合性损伤，约占儿童腹部外伤的 10%~20%[6,7,8]。
其常见的致伤原因包括:1闭合性损伤:多由减速伤(车祸或坠落伤)或
暴力直接作用于腰肋部(对抗性运动或虐待殴打等)导致[1,6,7]。儿童闭合性肾损
伤多合并有其他脏器损伤如肝脾、颅脑及骨外伤等。大部分损伤程度较轻，
III~V级损伤约占 4%，其中肾血管损伤占 10%~15%[6,7]。2开放性损伤:主要是由
于锐器或枪弹穿刺肾脏组织引起，约 95%以上贯通伤可累及邻近器官，其中 67% 为III~V级损伤[6,7,9]。
推荐意见 1:儿童肾外伤发生的概率较成人高，且大多为闭合性损伤，当 有减速伤或暴力直接作用于腰肋部的致伤因素时应注意识别闭合性肾外伤的发 生。
二、临床分级
目前肾损伤的临床分级采用美国创伤外科协会器官损伤定级委员会 (American Association for the Surgery of Trauma, AAST)制定的肾外伤 分级方法[10]。2011 年，Buckley 和 McAninch[11]对其进行了进一步修订更新，其与 治疗和预后密切相关，故目前在临床上已被广泛应用(表 1)。
表1
美国创伤外科协会器官损伤定级委员会肾创伤分级[11]
推荐意见 2:儿童肾损伤应根据 AAST 的分级标准进行分级。
三、临床表现
(一)血尿
血尿是肾外伤最常见的症状，约 65%的肾外伤患儿表现为肉眼血尿，33%为 镜下血尿。镜下血尿的定义为在大量补液前的尿常规检查中，红细胞计数大于 5 个/高倍镜视野[12]。但在某些情况下，患儿可能无血尿出现，如肾血管损伤或 输尿管断裂时。需要注意的是，血尿的严重程度与肾外伤的程度并不一致[6,7]。 (二)腰痛
腰腹部疼痛常为受伤后的首发症状，其原因可能为腰部皮下软组织挫伤、 因肾被膜下出血导致被膜张力增加及尿外渗刺激腹膜后神经等，疼痛可表现为 肾区及腰腹部钝痛，并可向肩胛部、背部及下腹部放射。若患侧输尿管腔内因 血凝块堵塞可引起肾绞痛。
(三)肾周包块
由于肾周出血或尿外渗可导致肾周包块形成，分为局限性和弥漫性包块， 其与患侧肾脏被膜完整性有关。大部分肾周包块存在于腹膜后间隙内，若腹膜 破损可能出现血/尿腹。
(四)低血压休克
轻度肾外伤发生休克概率较低，闭合性肾损伤出现休克的概率<30%，开放 性肾损伤休克概率在 85%左右[1,6,7]。由于小儿血管顺应好、心脏代偿能力强，因 此即使出现低血容量其血压仍可维持正常，在早期往往仅表现为心率增快，因 此不能单纯以血压作为患儿是否存在低血容量的判断指标。
四、体格检查
应注重基础生命体征的监测，并进行详细的全身体格检查，明确有无合并 其他组织及脏器损伤，腹部常规体格检查时应注意的体征包括:下肋骨骨折 (10~12 肋)、腰肋部瘀斑、腰腹肌强直及腰部包块，此时应考虑肾脏损伤的 可能。
五、影像学检查
(一)B 型超声
可用于观察肾外伤程度及监测病情进展，结合彩色多普勒超声亦可判断受
累肾脏血流情况，因此 B 型超声可作为闭合性肾外伤的首选检查方法。B 型超
声可通过观察肾周有无中低回声血肿/尿外渗，肾周连续性情况及血流情况，从
而对病情进行初步判断，并连续监测肾周血肿和尿外渗情况。但由于目前各中
心技术水平不同，B 型超声在肾损伤临床分类评估中的准确性可能受到影响 [1,4,6,7,13]。
(二)泌尿系增强 CT(需做延迟扫描)
目前认为，泌尿系增强 CT 检查是判断儿童肾外伤最好的影像学检查手段 [1,6,7,13]。其能准确了解肾及肾脏血管损伤情况，并对肾周血肿和尿外渗进行评 估。通过造影剂增强，还可于动静脉期了解肾脏血管损伤情况及肾脏血流情 况。此外，于初始扫描 10~20 min 后行延迟像扫描，可随造影剂排泄了解集合 系统情况，明确有无集合系统特别是输尿管损伤。
六、诊断
病史或受伤原因是诊断的重要依据之一。当患儿遭受腰腹外伤时，应当及 时检查除外肾外伤，警惕可能出现的肾脏损伤征象，包括:下肋骨骨折(10~12
肋)、腰肋部瘀斑及血尿等。所有具有腹部穿透性和/或腹部钝性创伤史的患儿 需符合以下四个标准之一，并需进行影像学评估:1显著的减速或高速事故、 从>3 米的高处坠落或暴力直接作用于腰肋部。2严重创伤导致胸腔内脏器和/ 或腹腔内脏器损伤，和/或肋骨、脊柱、骨盆或股骨的骨折。3肉眼血尿。4与 休克相关的显微镜下血尿(>50 RBC/HPF)
七、治疗
(一)非手术治疗(密切观察)
目前的研究证据表明，非手术的密切观察治疗适用于大部分闭合性肾外伤 患儿，其有效率可达 90%以上，显著降低肾脏切除率，且近远期并发症发生率 相较手术治疗无明显上升[11,14]。因此，对于以下患儿，在血流动力学稳定的前提 下可推荐非手术治疗:1I~III级肾损伤;2IV级非输尿管损伤的肾外伤在血流 动力学稳定的情况下也可行非手术治疗，但需对此类患儿进行严密的临床检测 [6,7,15,16,17]。监测时，应注意其血流动力学和影像学变化，并应严格除外有无其他合 并伤。对于有尿外渗或肾失活碎片的患儿，只要血流动力学稳定，目前也推荐 先行非手术治疗，但如合并尿外渗需除外输尿管损伤，尤其是肾盂输尿管交界 处断裂的可能(详见本文"肾盂输尿管连接部断裂"部分)。此类患儿行非手术 治疗后，并发症发生率较高(详见本文"并发症及其处理"部分)。
非手术密切观察治疗的具体方法包括:1绝对卧床(2 周以上)，可留置 尿管方便监测尿量及颜色变化;2密切观察生命体征变化;3充分补液，保证 尿量充足，纠正水电解质紊乱;4使用止血药物，可视情况予以镇静镇痛;5 应用广谱抗生素预防感染;6定期行血尿常规及影像学检查，对于III级以上肾 损伤患儿应于 48~72 h 后复查 B 型超声，并视伤情进展程度决定是否行进一步 CT 检查及下次复查时间。需要注意的是，若短期内频繁进行 B 型超声检查因按 压可能导致血尿加重及出血。对于非手术观察超过 3~4 周，且血流动力学稳 定、无活动出血的患儿可尝试离床活动，但应避免剧烈运动。对于肾脏损伤严 重需进一步评估残肾功能者，可于治疗痊愈后 3 个月行核素评估肾脏功能。
推荐意见 3:大多数闭合性肾损伤在血流动力学稳定的情况下可采取保守 治疗。对于合并尿外渗的患儿，应注意除外输尿管损伤，尤其是肾盂输尿管交 界处断裂的可能。
(二)介入治疗
血管造影栓塞目前是经非手术治疗后持续或延迟出血的首选治疗方法。非 手术方式进行治疗的III~V级肾损伤患儿中，大约 25%有可能会出现持续性或继 发性(迟发性)出血。迟发出血多出现在损伤后 5~14 d，有时会在损伤后 1 个 月内发生。迟发出血通常起因于动静脉瘘或假性动脉瘤发展而来，最初的出血 是由于周围的血肿填塞压迫，之后随着血肿消退和液化再次出血。肾外伤后发 生的绝大多数动静脉瘘都不会自发消退，需要积极进行血管造影栓塞干预，对 于栓塞失败的患儿则需进行手术探查。孤立性肾动脉分支的超选择性血管造影 栓塞治疗，对于持续性或继发性出血的成功率接近 80%。栓塞后挽救的肾功能 百分比取决于初始损伤的程度，其文献报告的平均值为 30%[6]。血管造影术后需 要手术干预的情况包括持续性或重复性出血、栓塞后脓肿或孤立性肾段持续性 尿瘘。
推荐意见 4:血管造影栓塞是目前经非手术治疗后持续或延迟出血的首选 治疗方法，可选择高选择性血管栓塞治疗。
(三)手术治疗
是否进行手术探查需根据伤情来决定，闭合性肾损伤需要手术探查的概率
往往<10%。当出现下列情况时，可能需要进行手术探查:1肾探查的绝对适应
证包括血流动力学不稳定、进行性或搏动性腹膜后血肿，以及选择性血管栓塞
无法控制的持续性或迟发性出血。2当因其他合并伤需要进行剖腹探查时，若
发现腹膜后血肿或尿囊持续增大应探查肾脏。3开放性肾损伤多需手术探查。
4增强 CT 检查未见肾脏显影增强，提示肾脏完全无血供者。5怀疑输尿管损伤 /断裂者[1,6,7,13]。
一般经腹进行手术探查，在切开肾周筋膜前，应先控制住肾蒂血管。常见 的手术治疗方法主要包括:1肾修补术和肾部分切除术:该术式适用于局限性 肾外伤且肾血流灌注正常的患儿。若存在失活肾脏碎片，可选择肾部分切除 术，集合系统应仔细缝合关闭，必要时创面可以用肾包膜或游离腹膜覆盖;2 肾切除术:当肾外伤严重无法修补时，可行肾切除术，对于 V 级肾外伤，若存 在肾蒂血管的断裂应快速行肾切除术;3肾血管修补术:对于 V 级肾外伤，若 为肾蒂血管内膜的损伤导致肾血流灌注异常，且损伤时间在 6 h 内，可尝试行 肾血管修补术。手术应完全剥脱撕裂的血管内膜并清除血凝块，但因儿童肾蒂 血管直径较细，手术难度极大。目前文献报道手术后肾脏丢失率接近 100%，仅 有个别成功的案例报道[7,18]。
推荐意见 5:对于开放性肾外伤、血流动力学不稳定，或经保守治疗效果 不好的闭合性肾外伤、尿囊持续增大怀疑有输尿管损伤的患儿，应行手术治 疗。一般经腹进行手术探查，在切开肾周筋膜前应先控制住肾蒂血管。 八、并发症及其处理
约 3%~33%的外伤性肾损伤患儿会出现并发症[6]。根据出现时间的早晚，可 分为近期并发及远期并发症。
(一)尿外渗和尿瘤
尿外渗是最常见的并发症之一，约占 2%~18%，多见于IV级以上肾损伤 [19,20,21]。应予以有效抗生素预防感染，多数尿外渗会自行消失，但仍有 13%~26%的 尿外渗不能自行吸收[6,7,19]。当尿外渗持续存在时，应注意除外输尿管损伤。尿瘤 (Urinoma)或尿性囊肿多出现于外伤后 3 周至数月，约 7%~10%的IV级以上肾 外伤会出现尿瘤[6,20]。对于巨大或持续存在的尿瘤超过 3 周仍未见减小情况或持 续增大、伴感染或尿瘤内持续存在肾脏碎片者，需进行手术治疗，方法包括: 囊肿穿刺引流、肾脏坏死组织清除及输尿管支架管内引流等。 (二)肾周脓肿
发生率约在 2%~5%，常于伤后 5~7 d 出现[6,7,21]。常可合并有失活肾碎片、邻 近空腔脏器及胰腺损伤等，主要表现为持续发热，结合 CT 检查可明确诊断。治 疗应选有效抗生素控制感染，若脓肿范围未见减小可行经皮穿刺引流术或脓肿 切开引流术。
(三)外伤后高血压
发生率约在 0. 2%~10%，其原因可能与伤后压迫肾实质、肾脏失活组织、 肾脏缺血、RAS 系统活性增加有关[6,21,22]。可表现为一过性高血压，约占 6%~10%， 可在 12~50 d 好转，亦可表现为慢性高血压，其诊断主要依靠血管造影和分肾 静脉取血查肾素水平。治疗首选内科药物降压，若非手术治疗无效，可考虑肾 血管成形术或肾切除术等。
(四)外伤后肾积水
约占 1%~3%，可能与伤后肾周或输尿管周围粘连压迫有关，需根据梗阻程 度、分肾功能等情况决定处理方法[21]。
(五)动静脉瘘
外伤后动静脉瘘多见于穿刺伤，发生率约为 0%~7%。主要表现为迟发血 尿，可出现肉眼或镜下血尿，其严重程度取决于动静脉瘘大小及位置，治疗主 要是通过血管造影明确动静脉瘘位置行选择性血管栓塞术[6,7,21]。 (六)假性动脉瘤
多见于开放性损伤，闭合性损伤罕见，主要表现为肉眼血尿、腰痛及肿块 等。B 型超声或 CT 检查可协助诊断，治疗应行选择性血管栓塞术[7,21,22]。 九、肾盂输尿管连接部断裂(IV级肾损伤)
输尿管是位于肾盂和膀胱之间的管状器官，主要位于腹膜后腔内，周围有 脊柱和肌肉的保护，且输尿管本身有一定活动度，因此其损伤较少见，仅占泌 尿生殖系损伤的 1%以下[1,13]。也因此肾盂输尿管连接部(ureteropelvic junction, UPJ)断裂的发病比较隐蔽，多有复合伤，在伤后早期往往被忽视， 导致诊断延误。
(一)病因
UPJ 断裂多见于儿童，常因减速车祸伤或从> 3 m 的高空坠落伤引起，发病 机制可能与骤然减速引起的脊柱过伸引起肾脏向头侧牵拉或外力导致躯干侧屈 致肾脏挤向肋缘或 UPJ 横向挤压椎体横突有关[23,24,25]。
(二)临床表现
UPJ 断裂并无特异性临床表现，由于输尿管损伤后蠕动障碍，亦可无血尿 表现[25]。有研究回顾性分析 1 021 例输尿管损伤患儿，有血尿表现者仅占 17%~43%[26,27]。因此血尿与输尿管损伤并无特异性相关。
延期诊断的患儿常由于在病情稳定后出现腹部包块、腹痛、恶心呕吐等症 状就诊，此时复查泌尿系 CT 可发现肾周尿囊和/或肾积水等。延误诊断的 UPJ 断裂手术难度较大，甚至可导致肾脏功能丧失，有研究报道此类患儿的肾切除 率可达 40%左右[25]。
(三)早期诊断要点
对于有腹部钝性外伤、腰椎横向骨折及减速伤病史的患儿，要考虑到 UPJ 损伤的可能。对早期诊断有帮助的影像检查为泌尿系增强 CT 的延迟期，该期可 通过造影剂排泄观察输尿管显影情况，CT 影像的典型表现为集合系统肾门处造 影剂外溢合并远端输尿管不显影，一般不伴肾实质的撕裂。对于上述表现患 儿，应待一般情况稳定后进一步行逆行造影确诊[27]。
经膀胱镜逆行造影的方法:一般选用 F3 输尿管支架管逆行插入，长度应小 于耻骨至肋缘的距离，以防止输尿管支架管插出输尿管断端;在预计插管至 UPJ 后，先注入少量(2~5 ml)造影剂观察输尿管显影及造影剂外溢情况，以防 大量造影剂外溢干扰判断。若造影显示插管顺利进入肾盂，且可观察到完整的 输尿管显示，仅有部分造影剂外溢，可考虑为肾损伤;若插管至 UPJ 处阻力明 显，造影显示盲端输尿管，则可判断为 UPJ 断裂;若插管直接进入肾周尿囊， 造影显示肾周尿囊显影但肾盏不显影，也可判断为 UPJ 断裂。行逆行造影后应 留置输尿管支架管，可作为标记，方便术中寻找输尿管。
推荐意见 6:儿童外伤所导致的 UPJ 断裂较成人多，且常无特异性临床表 现。对于有腹部钝性外伤、腰椎横向骨折及减速伤病史的患儿，要考虑到 UPJ
损伤的可能。对于泌尿系增强 CT 检查输尿管未显影的患儿，应行逆行造影检 查，以早期识别并诊断。
(四)治疗
肾盂输尿管连接部断裂确诊后，应尽早行手术，以恢复 UPJ 的连续性[28]。 对于有经验的医生可于伤后 2 周内尝试行一期修复。若无法行一期修复，应选 择做肾造瘘，不可仅做肾周尿囊引流。尿囊引流后，可因输尿管近端断端逐渐 闭锁，导致引流量逐渐减少甚至消失，误以为自愈，实则为肾功能丢失，从而 延误治疗时机，并最终导致肾萎缩。
若未行一期修复仅做肾造瘘者，应于伤后半年待瘢痕软化后，再行 UPJ 修 复手术。具体手术方式包括:1肾盂输尿管吻合术:UPJ 伤后超过 2 周时，往 往肾周及输尿管周围粘连较重，手术较为困难[25,28]。术中可于尿囊后壁贴近脊柱 患侧寻找远端输尿管断端输，对术前已行肾造瘘而没有尿囊者，可于脊柱患侧 的粘连组织中寻找输尿管。近端肾盂侧因粘连在术中显露也很困难，可先游离 显露肾蒂，在肾蒂下方寻找肾盂。一般若肾盂与输尿管断端距离在 3 cm 内可通 过肾脏充分游离法缩短距离，达到无张力吻合的条件;2肾下盏输尿管吻合 术:若肾盂显露困难，可切开肾下极将肾下盏与输尿管吻合;3输尿管替代手 术:若损伤较重、肾盂与输尿管断端距离超过 3 cm，无法行肾盂输尿管吻合， 可行肠道或阑尾替代。
推荐意见7: UPJ断裂确诊后应尽早行手术修复，对于有经验的医生，可 于伤后 2 周内尝试一期修复。若无法行一期修复，则应选择做肾造瘘，不可仅 做肾周尿囊引流。尿囊引流后可因输尿管近端断端逐渐闭锁，导致引流量逐渐 减少甚至消失，误以为自愈。未行一期修复仅做肾造瘘者，应于伤后半年待瘢 痕软化后，再行 UPJ 修复手术。
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