《2020 拯救脓毒症运动国际指南:儿童脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍管理》解读
脓毒症是全世界儿童发病、死亡和医疗资源利用的主要原因。据估计全球 范围内，儿童脓毒症每年约为 22 例/10 万人，新生儿脓毒症为 2 202 例/10 万 活产儿，也就是每年有 120 万例儿童脓毒症患者[1]。高收入国家超过 4%的 18 岁 以下住院儿童，4%~8%的 PICU 儿童患有脓毒症;脓毒症患儿的病死率 4%~50% 不等[2]。大多数死亡患儿患有难治性休克和(或)多器官功能障碍综合征，且多数 发生在治疗最初的 48~72 h 内[2]，因此，早期识别并进行恰当的复苏和管理对 改善脓毒症患儿的结局至关重要。
从 1991 年开始，至今一共有 3 个成人脓毒症定义指南(分别为 1991、 2001、2016 年，也就是 Sepsis 1.0、2.0、3.0)，4 个拯救脓毒症运动 (Surviving Sepsis Campaign，SSC)诊疗指南(2004、2008、2012 和 2016 年， 前 3 个包含儿童内容)，2 个儿童指南发布(2005 定义指南、2020 诊疗指南)， 2017 年还有一个《儿童和新生儿脓毒性休克血流动力学管理临床实践》发布 [3]。2020 年，美国重症医师学会(Society of Critical Care Medicine，SCCM) 和欧洲危重病学会(European Society of Intensive Care Medicine，ESICM) 组成专家组提出新的《拯救脓毒症运动国际指南:儿童脓毒性休克和脓毒症相 关器官功能障碍管理》[2](简称 2020 版指南)，指导儿童脓毒性休克和脓毒症相 关器官功能障碍(sepsis associated organ dysfunction，SAOD)的管理。2020 版指南针对的人群是婴儿、学龄儿童和青少年，不包含胎龄小于 37 周的早产 儿，但包含足月儿;目标适用人群是医院、急诊或其他急症环境中治疗儿童脓 毒性休克和 SAOD 的医疗专业人员;2020 版指南转化为治疗流程或集束化或标 准还需要考虑当地医疗资源的可及性，特别是在资源有限地区。指南中的推荐
是基于当前最好的证据，但不能取代临床医生具体工作中的决策，也并不是建 立一个治疗流程或定义标准治疗。
1 2020版指南证据评级
2020 版指南继续采用 GRADE(the Grading of Recommendations， Assessment，Development and Evaluation)分级系统(方法略)用于指导从高到 低的证据质量评价，以决定推荐强度。推荐强度的意义:"推荐"(强推荐)是支 持一种干预措施令人满意的效果明显超过不利效果，大多数患者会接受该干预 措施，大多数临床医生在大多数情况下会使用该干预措施;但强推荐并不意味 着治疗标准;"建议"(弱推荐)是如依从该干预，产生令人满意的结果可能超过 不良后果，但证据级别低或利益与风险相近，信效低;"最佳实践声明"是无法 使用 GRADE 方法总结证据;"临床实践中"是当证据不足以提出推荐，专家组认 为某些指南可能是合适的，这是通过对专家组成员进行调查得出的，以确定他 们当前的临床实践，描述当前治疗的变化，但不应被解释为推荐。
2 关于脓毒症治疗和定义指南的更新历史
2.1 脓毒症定义指南
1991 年美国胸科医师协会(American College of Chest Physicians， ACCP)和 SCCM 联合发布了脓毒症和器官衰竭的定义，包含宽松的脓毒症、严重 脓毒症、脓毒性休克、低血压和多器官功能障碍的定义，且着重提出了全身炎 症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)的定义，并 提出了评分方法(即 Sepsis 1.0，1992 年发布)[4]。2001 年，ACCP、SCCM 联合 ESICM/美国胸科学会/外科感染学会在国际脓毒症论坛(International Sepsis Forum，ISF)再次重新修订了脓毒症的定义(即 Sepsis 2.0，2003 年发布)[5]。 2004、2008 和 2012 版 SSC 指南中，对相关定义均有适当的新表述(表 1)，鉴于 全球各临床医生对脓毒症定义应用的争议广泛(过于宽松泛化)，2016 年 SCCM 和 ESICM 专家组公布了新的成人定义指南(即 Sepsis 3.0)[6]，关键修改是将脓 毒症定义收紧(即脓毒症的诊断必须是累及器官功能，即相当于以前的严重脓毒 症)，并淡化了 SIRS。1991、2001 和 2016 版定义指南均不包含儿童脓毒症定 义，在 2004 年美国圣地亚哥国际儿童脓毒症共识大会上第 1 次推出，《儿童脓 毒症和器官功能障碍定义》[7]上发布(2005 年发布)，提出了儿童脓毒症、严重 脓毒症和脓毒性休克的定义和标准，并根据年龄、发育等考虑对定义中的某些 生理学指标进行了修改。虽然 2016 年后也尝试将"Sepsis 3.0"应用于儿童，提 出儿童序贯器官衰竭评分(sequential organ failure assessment，SOFA)[8]， 但至今对 2005 版定义尚无正式修订版本，该更新工作已于 2019 年 10 月在奥地 利萨尔茨堡启动，预计 2021 年发布。2020 年推出的是儿童脓毒性休克诊疗指 南[2]，但也包含了一些概念:脓毒性休克为严重感染导致的心血管功能障碍(包 括低血压，需要血管活性药物治疗或灌注异常);SAOD 为严重感染导致的心血 管和(或)非心血管器官功能障碍(并无对既往儿童脓毒症定义的重大修改)，因 为儿童急性器官功能障碍目前已经有多种定义方法，故本指南不再进行具体的 定义或方案推荐;暂时保留了 SIRS。
表1 脓毒症定义演变历史 2.2 脓毒症诊疗指南 |
2004 年 SCCM、ESICM 等提出 SSC 诊疗指南，内容包含了成人和儿童的内容 [9]。后每 4 年召集全球专家修改 1 次 SSC 指南，即分别于 2008 年、2012 年和 2016 年再次修订[10,11,12]，但 2016 版指南仅推出了 SSC 成人的诊疗指南(配合 2016 |
版 Sepsis 3.0，没有儿童内容)。除 2004、2008 和 2012 版指南均涵盖了儿童 的一部分诊疗推荐，儿童至今没有单独的诊疗指南。因此，2020 年 SCCM/ESICM 发布 2020 版儿童指南，实际上是第一个针对儿童脓毒症的系统诊疗指南[2]。4 个诊疗指南的推荐或建议重点均在早期识别、感染控制、循环稳定、器官支持 和保护等几方面。
3 2020版指南解读，以及与既往版本(2004、2008、2012版本)的异同
首先，2020 版指南没有就儿童新定义、初期复苏、镇静镇痛与肌松、设定 护理目标、治疗重点(成人都有)和选择性消化道去污等展开深入讨论，临床可 继续参考 2012 版指南。考虑到 2004、2008 和 2012 版的儿童诊疗方案是对应成 人方案部分的儿童观点阐述，也就是成人指南中的大部分诊疗方法同时也适合 于儿童脓毒症管理(实际上临床也是这样)，故以下所做 2020 版指南与既往指南 的异同比较综合考虑了既往指南中成人与儿童两部分的阐述。
3.1 脓毒症的筛查、诊断和系统管理(共4条)
建议对有急性不适症状的儿童实施系统筛查，及时识别脓毒性休克和 SAOD，筛查方案要根据每个医疗机构的患者类型、医疗资源和医疗流程制定。 疑似脓毒性休克或 SAOD 患儿，不能根据血乳酸值区分高危或低危组(推荐)，但 临床实践中，血乳酸能快速获得并经常使用。在不显著延误抗感染治疗的前提 下，抗微生物治疗前留取血培养(最佳实践声明)。
对脓毒性休克或 SAOD 患儿的管理应执行相应的方案/指南(最佳实践声 明)。
与 2004、2008 和 2012 版指南的异同:2004、2008 版均未讨论如何筛查， 2012 版指南中成人开始提出要常规筛查，儿科这是第 1 次写入。关于血乳酸， 每一版指南中成人均深入讨论了血乳酸的价值，并推荐了截断值(≥2mmol/L)，而 2012 版指南中提出，由于儿童脓毒性休克时血乳酸常正常，故不 能作为复苏的终点指标，建议采用中心静脉血氧饱和度(ScvO2)和心指数(CI); 2020 版指南明确了血乳酸不能用来区分儿童脓毒症的高低危(虽然临床应用很 多)。作为筛查指标之一，2020 版指南再次强调了尽可能在抗微生物治疗前留 取血培养，与既往 3 个版本保持一致;这 2 个指标分别是复苏初期筛查氧输送 和氧代谢，以及筛查微生物感染的重要指标。关于初期复苏管理中的治疗目标 (复苏目标)，成人 4 个版本均很明确，但儿科均未有明确的复苏目标。
3.2 抗微生物治疗(共10条)
推荐伴有脓毒性休克的患儿应 1 h 内尽快开始抗微生物经验性治疗，而 SAOD 不伴有脓毒性休克的患儿应 3 h 内尽快开始抗微生物治疗(建议)。应经验 性采用一种或多种广谱抗微生物治疗，以覆盖所有可能的病原微生物;明确病 原微生物及药敏结果后，采用经验性窄谱抗微生物治疗;未明确病原者可根据 临床表现、感染部位、宿主高危因素和经验性治疗疗效，再综合感染学家或微 生物学家的意见，使用窄谱抗生素或停用抗生素治疗(最佳实践声明)。不伴有 免疫抑制和多重耐药菌感染高危因素者，不建议对同一病原微生物经验性使用 多种抗生素实现协同效应，除特殊情况如确诊或高度怀疑 B 族链球菌脓毒症; 伴有免疫抑制和(或)存在多重耐药菌感染高危因素的患儿，诊断/怀疑脓毒性休 克或 SAOD 时，应经验性联合用药(建议)。抗微生物使用剂量应基于药动学/药 效学原理和药物特点进行优化;每日评估以指导降阶梯治疗，第 1 个 48 小时后 应根据微生物学结果、疗效和(或)感染源清除等评估是否需要继续使用抗微生 物药物和调整抗生素疗程(最佳实践声明)。
与 2004、2008 和 2012 版指南的异同:所有版本指南均持续强调了抗生素 使用前获取标本进行病原微生物检测，最初经验性选择一种或多种抗微生物治 疗，尽可能覆盖可能病原，也均强调了每日评估和降阶梯或停用抗微生物治疗 的问题。从 2004 版成人指南开始，提出了 1 h 内使用抗微生物治疗的时间点， 至今一直保留(2012 版指南成人≥45 min);2020 版指南根据儿童脓毒症伴或不 伴休克，对抗微生物治疗的开始时间进行了区分(分别为 1 h 和 3 h)。另外， 从 2012 版指南开始，对免疫抑制和多重耐药菌感染高风险儿童的抗微生物治疗 方案做了重点推荐。明确应根据特定药物特性和药动学/药效学，优化抗微生物 药物剂量。抗微生物疗程观点保持一致，一般 7~10 d，但可根据情况延长。 2012 版指南还提出关于病毒性脓毒症、伪膜性肠炎和中毒性休克综合征的治疗 问题，但 2020 版指南未讨论。
3.3 感染源控制(2条)
如果感染灶可控，应尽快采取干预措施(最佳实践声明)。如果血管内植入 物是可能的感染灶，应在其他血管通路建立后移除引起脓毒症或脓毒性休克的 血管内植入物(视病原和外科手术的利弊而定)(推荐)。
与 2004、2008 和 2012 版指南的异同:各版本指南感染源控制的原则没有 改变，成人均强调尽快明确并清除感染灶，主张采用对生理影响最小的干预方 案如经皮而不是手术引流，也均明确血管通路相关脓毒症应去除血管通路。 2004 版时曾提出如果是脓毒症(不是脓毒性休克或 SAOD)，可以等待明确原因再 处理感染灶;2008 版以后(包括 2020 版指南)均支持早期积极控制感染灶，不 再等待，包括血管通路植入物。
3.4 液体复苏(7条)
建议能实施重症监护的医疗单位，对脓毒性休克或 SAOD 患儿进行初始液体 复苏，第 1 小时给予多达 40~60 ml/kg 的液体推注(每次 10~20 ml/kg)，当 滴定至目标心输出量和出现液体超负荷时停止推注。缺少重症监护的医疗单 位，如果患儿不存在低血压，给予维持输注而非推注(推荐);如果患儿存在低 血压，第 1 小时给予累计 40 ml/kg 的液体推注(每次 10~20 ml/kg)，滴定至 目标心输出量和出现液体超负荷时停药。强调任何情况下液体复苏均需要反复 评估心输出量、血乳酸水平和高级监测(如有);当出现液体超负荷如肺水肿及 新出现或加重的肝肿大时，应限制液体进一步推注(建议)。
对脓毒性休克或 SAOD 患儿，初始液体复苏使用晶体液而非白蛋白;建议采 用平衡盐液/缓冲液而非生理盐水(建议)。快速复苏不推荐使用羟乙基淀粉和明 胶(推荐)。
与 2004、2008 和 2012 版指南的异同:对于液体性质，2004 和 2008 版指 南提出晶体液与胶体液都可以;2012 版成人指南支持生理盐水和白蛋白，不推 荐羟乙基淀粉;2020 版指南肯定了初始液体复苏采用晶体液而非白蛋白，强调 了平衡盐液/缓冲液而非生理盐水，第 1 次突出了平衡盐液/缓冲液的复苏地 位;继续否定明胶和羟乙基淀粉。对于液体剂量，2004 至 2012 版指南均支持 最初 5~10 min 推注最大剂量 10~20 ml/kg 晶体液(初始 1 h 总量 40~60 ml/kg)，直到血流动力学临床指标好转，但 2004 版指南认为肝肿大是液体复苏 充分性的有用标志，2012 版则提出液体超负荷问题;2020 版指南对不同情况下 第 1 小时液体复苏的剂量、药物给出明确建议，第 1 小时液体方案不同，再次 强调了液体超负荷的问题;2020 版指南第 1 次强调了不同重症监护资源单位对 于液体复苏有不同的处理方案。
3.5 血流动力学监测(4条)
对脓毒性休克和 SAOD 患儿，是否将目标平均动脉压定在同年龄的 P5 或 P50，尚无推荐;但临床实践中，医生一般将目标平均动脉压定在同年龄的 P5 和 P50 之间或大于 P50。不能仅根据床旁临床征象将脓毒性休克患儿归类为暖休克或 冷休克，可使用临床体征和高级血流动力学指标(如果有，包括心输出量/心指 数，外周血管阻力或 ScvO2 等)及血乳酸水平变化趋势来指导脓毒性休克和 SAOD 患儿的液体复苏(建议)，血乳酸水平持续升高可能提示血流动力学复苏不充 分。
与 2004、2008 和 2012 版指南的异同:2004 至 2012 版指南均未单独讨论 血流动力学监护的问题，2020 版指南第 1 次提出，但临床其实一直在使用。 2020 版指南强调了循环监测的重要性，虽然 2012 版指南提出儿童血乳酸不能 作为复苏终点指标，2020 版指南专家组认为虽然没有足够的证据建议使用血乳 酸水平区分感染或疑似感染患儿发生脓毒症的风险高低(推荐)，但仍建议使用 血乳酸水平来指导脓毒性休克或其他与 SAOD 相关的液体复苏。1 项纳入 77 例 脓毒症患儿的针对血乳酸水平指导液体复苏的观察性研究表明，血乳酸恢复正 常水平与持续器官功能障碍的风险降低有关(RR=0.46，95% CI 0.29~ 0.73;校正后 RR=0.47，95% CI 0.29~0.78)[13];成人脓毒症6个随机对 照试验(共 1 007 例患者)的汇总结果提示，血乳酸水平指导液体复苏组病死率 显著下降(RR=0.66，95% CI 0.55~0.81)[2]。
3.6 血管活性药物(6条)
2020 版指南认为尚不能对脓毒性休克患儿使用的一线血管活性药物进行推 荐;临床实践中应根据个人经验、患儿因素以及当地医疗状况选择。建议选择 肾上腺素或去甲肾上腺素而非多巴胺作为治疗脓毒性休克的一线血管活性药 物;如果需要大剂量儿茶酚胺，可添加血管加压素或进一步滴定儿茶酚胺，但 起始血管加压素的最佳阈值尚未达成共识(建议);目前仍不能对脓毒性休克和 心功能障碍的患儿使用的变力扩血管药提出推荐，临床实践中，尽管已经使用 其他血管活性药物，有时也对脓毒性休克和持续性低灌注和心功能障碍的患儿 应用变力扩血管药;无法获得肾上腺素或去甲肾上腺素时，可将多巴胺作为一 线血管活性药物由外周或中心静脉给药。目前无法推荐脓毒性休克患儿是否可 以通过外周血管通路给予初始血管活性药物，然而临床实践中，如果中心静脉 不易开放，经常或有时通过外周静脉(或骨髓通路)给予稀释的血管活性药物及 液体复苏。
与 2004、2008 和 2012 版指南的异同:首先，液体复苏在 4 个指南中均被 强调，同时注意 2015 版的儿科高级生命支持中液体复苏反应不佳时，血管活性 药物使用的时机略有提前。2004 和 2008 版指南将多巴胺和去甲肾上腺素作为 低血压患儿的首选药物，肾上腺素作为两者无效时的首选替代药物;而 2012 版 后多巴胺的地位下降，肾上腺素和去甲肾上腺素的地位得到巩固;2020 版指南 虽然不明确推荐，但强调了肾上腺素和去甲肾上腺素的一线药物地位，否定了 多巴胺(注意不是强心药，列入升压药)。成人在前 3 个指南中均讨论了血管加 压素的应用指征和时机，但儿科部分均未展开相关讨论，2020 版指南提出了血 管加压素的使用建议。4 个指南均讨论了变力扩血管药(米力农等)的使用时 机;但均明确否认了小剂量多巴胺的肾脏作用。
关于治疗终点，2004、2008 和 2012 版已经明确提出成人、儿科的治疗终 点，但 2020 版指南并未讨论这个问题，可以参考前几版的指南。
3.7 机械通气(10条)
液体复苏无效且儿茶酚胺抵抗的脓毒性休克患儿(相当于难治性休克)是否 需要气管插管尚不确定，但临床实践中不伴有呼吸衰竭的此类患儿通常气管插 管(推荐);对无明确气管插管指征且对初始复苏有反应的脓毒症诱导的儿童急 性呼吸窘迫综合征(pediatric acute respiratory distress syndrome， PARDS)，建议尝试无创通气，并反复评估。PARDS 患儿使用高呼气末正压 (positive end expiratory pressure，PEEP)，但儿童的高 PEEP 的精确值尚未 确定，一些研究已经使用并提倡根据 ARDS 协作网(ARDSnet)提供的 PEEP-FiO2 关联表以设置合理的 PEEP。发生 PARDS 和难治性低氧血症是否进行肺复张尚不 确定，如果考虑肺复张，PEEP 递增法优于持续肺膨胀法，肺复张前均必须仔细 监测肺复张耐受性。严重 PARDS 时建议尝试俯卧位通气，如果可耐受，每天至 少俯卧位 12 h(建议)。不推荐常规吸入一氧化氮，但建议作为其他氧疗策略优 化仍无效的合并 PARDS 和难治性低氧血症的挽救性治疗(建议)。对脓毒症诱导 的 PARDS 采用高频振荡通气或常规机械通气，尚无推荐意见，临床实践中，对 严重 PARDS 和难治性缺氧，可用可不用。
脓毒性休克或 SAOD 患儿气管插管时不使用依托咪酯;可考虑使用神经肌肉 阻滞剂(建议)，但疗程不定，大部分成人 RCT 研究和儿童观察性研究推荐在发 生 ARDS 后治疗 24~48 h。
与 2004、2008 和 2012 版指南的异同:4 版指南均推荐了保护性通气策 略。2020 版指南就儿童脓毒症气管插管的适应证、依托咪酯应用、无创通气、 高 PEEP、肺复张策略、俯卧位通气、吸入一氧化氮和神经肌肉阻滞剂分别提出 了意见。
3.8 激素(2条)
液体复苏和血管加压药物治疗后血流动力学稳定的脓毒性休克患儿，不建 议静脉氢化可的松治疗;但血流动力学仍不稳定者，使用或不使用静脉氢化可 的松均可以(建议)。
与 2004、2008 和 2012 版指南的异同:4 版指南均对短效激素(氢化可的 松)在儿茶酚胺抵抗或绝对肾上腺皮质功能不全患儿的应用及其剂量提出了推 荐，总体来说成人和儿童意见一致，也就是液体复苏联合血管活性药物后，循 环稳定的患者不需要使用，而不稳定者临床实践多数使用，剂量疗程目前并未 更改。2008 版以后已经明确不再需要进行 ACTH 刺激试验。
3.9 内分泌和代谢(5条)
不再推荐使用胰岛素维持目标血糖在 140 mg/dl(7.8 mmol/L)或以下;但 目前仍无法对脓毒性休克或 SAOD 患儿的血糖范围给出推荐，临床实践中，目标 血糖低于 180 mg/dl(10 mmol/L)已经达成共识，但下限未达共识。
无法对脓毒性休克或 SAOD 患儿是否维持正常血钙水平给出建议;临床实践 中，需要血管活性药物维持的脓毒性休克患儿常将血钙维持在正常水平。合并 正常甲状腺病态状态(euthyroid sick syndrome)时不常规使用左旋甲状腺素; 对于发热，可使用退热治疗也可观察姑息治疗(弱推荐，证据级别中等)。
与 2004、2008 和 2012 版指南的异同:2004 至 2008 版指南对血糖问题进 行了讨论，提出了强化胰岛素治疗，管理目标成人是 140 mg/dl(7.8 mmol/L) 以下，但儿童均无管理目标，临床实践参照成人目标;鉴于强化胰岛素治疗并 发的低血糖脑损伤问题，2012 版指南将血糖值上限调整为 180 mg/dl，但是下 限还有待明确以避免低血糖脑损伤。2020 版指南支持血糖上限 180 mg/dl，但
对下限仍未确定，同时不支持采用强化胰岛素使血糖低于 140 mg/dl(7.8 mmol/L)(似乎告诉我们范围是 140~180 mg/dl)。另外，2020 版指南第 1 次对 维持血钙水平、退热处理和甲状腺素的使用提出了意见。
3.10 营养(14条)
无肠内营养禁忌证的脓毒性休克或 SAOD 患儿，是早期采用低热卡的肠内营 养，逐渐过渡到全量肠内营养，还是早期即采用全量肠内营养支持，目前尚无 法提供推荐意见。临床实践中倾向于入院后 48 h 内接受早期肠内营养支持治 疗，逐步增加至营养目标。应用血管活性-正性肌力药物时不需要暂停肠内喂 养;血流动力学充分复苏后，如不再需要增加血管活性药物剂量或开始减量的 脓毒性休克患儿，不是肠内喂养的禁忌证。肠内营养应作为脓毒性休克或 SAOD 患儿的首选喂养方法，入住 PICU 的前 7 d 可不给予肠外营养(建议)。
脓毒性休克或 SAOD 患儿不建议补充特殊脂肪乳剂，不常规监测胃残留量， 无肠内喂养禁忌证时使用胃管而非幽门后喂养，喂养不耐受时不常规使用促胃 肠动力药;不建议使用硒制剂、谷氨酰胺、精氨酸、锌制剂、抗坏血酸(维生素 C)、硫胺素治疗，不要快速纠正维生素 D 缺乏(均为建议)。
与 2004、2008 和 2012 版指南的异同:早期肠内营养在成人和儿童均形成 了共识。2004、2008 版指南并未讨论营养问题，2012 版只给了简单意见(能耐 受的患儿应使用肠内营养，不能耐受的使用肠外营养)。2020 版指南对肠内营 养和肠外营养的时机提出了不同意见。第 1 次对脂肪乳剂，谷氨酰胺，精氨 酸，维生素 C 和 D，硫胺素，硒、锌的应用，及对喂养途径、胃残留量评估、 促胃动力药使用提出了意见。
3.11 血液制品(4条)
脓毒性休克或 SAOD 患儿，如血流动力学稳定，血红蛋白浓度≥70 g/L 则 不建议输注红细胞;对血流动力学不稳定的脓毒性休克危重患儿，暂无血红蛋 白输注阈值推荐。血小板减少的非出血性脓毒性休克或 SAOD，不要仅依据血小 板水平进行预防性血小板输注;脓毒性休克或 SAOD 和凝血功能异常的非出血患 儿，不预防性血浆输注(建议)。
根据 2018 年输血和贫血专家倡议指南(TAXI)，拟进行红细胞输注时，"血 流动力学稳定"定义为平均动脉压高于同年龄参照值的均值-2SD，且至少 2 h 未增加血管活性药物剂量。预防性血浆输注是指实验室凝血功能检测异常，但 无活动性出血状况下的血浆输注。
与 2004、2008 和 2012 版指南的异同:2004 至 2012 版指南成人就促红 素、血浆使用、抗凝血酶和血小板输注提出了一致的意见，但儿童仅就红细胞 输注提出意见(血浆等使用参考成人);儿童 2004 至 2012 版指南认为，将血红 蛋白浓度维持在正常的年龄范围内(70~100 g/L，成人则是 70~90 g/L)是合 理的;2020 版指南对于血流动力学不稳定的脓毒性休克患儿，暂无输注红细胞 的血红蛋白推荐阈值。血小板输注阈值 2004 至 2008 版指南为低于 5×109/L 时、低于 30×109/L 且有明显出血风险时，以及手术或侵入性操作通常需要 ≤50×109/L 三个标准;2012 版指南有所调整，相应分别为 10×109/L、 20×109/L 且有明显出血风险时，以及活动性出血、手术或侵入性操作通常需要 ≤50×109/L;而 2020 版指南不建议对无出血的脓毒症患儿根据血小板水平来 输注。血浆输注各版指南均不推荐，除用于脓毒症(2012 版后)导致的血小板减 少相关多器官功能衰竭(thrombocytopenia-associated multiple organ failure，TAMOF)。
3.12 血浆置换、肾脏替代和体外生命支持治疗(6条)
脓毒性休克或 SAOD 而无 TAMOF 的患儿，不建议使用血浆置换;合并 TAMOF 的患儿，不建议或反对使用。液体限制和利尿剂治疗无反应时，使用连续性肾 脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)来预防或治疗液 体超负荷，但不建议采用高容量血液滤过而采用标准血液滤过方式。脓毒症诱 导的 PARDS 和难治性低氧，建议使用 V-V ECMO，只有在其他治疗无效的脓毒性 休克患儿使用 V-A ECMO 作为挽救性治疗。
与 2004、2008 和 2012 版指南的异同:2004 至 2012 版指南关于 CRRT、 ECMO 治疗脓毒性休克均给出了建议，CRRT 的重点在于液体管理和急性肾损伤， 2012 版指南强调了 CRRT 和间歇性血液透析疗效一致，特别提出可对循环不稳 定的患儿进行液体管理。2020 版指南讨论了血浆置换的指征、强调了不推荐高 容量血液滤过;再次明确了 ECMO 的指征和方案。
3.13 免疫球蛋白(1条)
脓毒性休克或 SAOD 患儿，不建议常规静脉注射丙种球蛋白治疗，不过患儿 可能会从中受益。
与 2004、2008 和 2012 版指南的异同:除 2008 版指南提出严重脓毒症时可 考虑使用静脉注射丙种球蛋白，其他 3 个版本均不推荐。
3.14 预防(2条)
除高危儿外，脓毒性休克或 SAOD 危重患儿，不常规预防应激性溃疡，但某 些高危儿可能从中获益。当"临床重要出血"发生率约为 13%时，应激性溃疡的 预防有益。注意:"临床重要出血"指的是显著出血，同时具备以下两点:(1)24 h 内胃肠道出血致收缩压或舒张压下降≥20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);(2)24 h 内血红蛋白降低 3 g/L 或以上。
脓毒性休克或 SAOD 重症患儿，不常规进行深静脉血栓预防(机械或药物治 疗);但特定人群预防的潜在获益可能会超过风险和成本(弱推荐，证据级别 低)。
与 2004、2008 和 2012 版指南的异同:均缺少对儿童进行应激性溃疡的预 防建议;儿童深静脉血栓预防均没有推荐，但 2008 版指南曾经提出青春期以后 儿童可以考虑。
4 新版脓毒症临床实践管理流程
脓毒症的集束化治疗观念基本被接受，重点均关注:(1)快速识别;(2)快 速循环稳定(液体复苏、血管活性药物和正性肌力药物、体外生命支持);(3)微 生物学处理(病原学识别、病灶清除和抗微生物治疗)，其他包括各系统治疗 等。2004 和 2012 版指南(2008 版未提供)分别给出了儿童脓毒症的快速处置流 程，实际上均与美国心脏协会的儿科高级生命支持流程一致，包括 2017 年《儿 童和新生儿脓毒性休克血流动力学管理临床实践》[14]，均没有根本性的改变， 均按时间、根据液体复苏及血管活性药物反应、持续难治性休克，以及 ECMO 制 作流程图。2020 版指南儿童流程分为初始复苏流程和血管活性-正性肌力药物 管理流程，本质上也并无改变，见图 1、图 2。
图1
2020 版指南儿童初始复苏流程[2]
图2 |
2020 版指南儿童液体及血管活性-正性肌力药物管理流程[2] |
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