ISS的定义、流行病学和诊断（三）
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3.1.4. 骨龄X线检查的价值是什么？
在临床实践中普遍进行左手腕部X线检查以确定骨骼年龄（骨龄）。在我们看来，这样做有充足的理由，因为骨龄的延迟程度可以指导医生分析个体儿童最可能存在的一类疾病，并预测成年身高。在继发性生长疾病以及许多特发性矮身高儿童，骨龄通常延迟。而大部分原 发性疾病（例如综合症，骨发育异常等）骨龄延迟较少。骨龄不延迟实际上排除了GH缺乏。 仔细查看手腕部X线片也可发现应进行SHOX检测的提示，特别是在6-8岁以后。如果看到短掌骨应当考虑假性甲状旁腺机能减退症的检测。
当根据身体异常和坐高/身高比例异常而怀疑骨发育异常时，就要进行骨骼检查。已经发表了稍有差异的多种指南。我们所推荐的放射学分析几乎与Mortier et al.和 Offiah et al. 的建议完全相同，包括头部(PA与侧位)、脊椎(PA与侧位)、胸部(AP)、骨盆(AP)、上肢(AP)、 左手腕(PA)、下肢(PA)（PA：后前位；AP：前后位）的检查，应当由专业放射学医师进行分 析。对成比例的、病史和身体检查无异常的矮身高儿童，无需进行骨骼检查，在大部分病人， 手腕部的放射学分析就足够了。
3.2. 应当评估哪些病人的生长激素分泌？
关于这个问题有两条考虑路线。第一条路线是，首先使用临床和生长学特征（包括身高 速度）、骨龄延迟和血清IGF-I浓度筛选GH缺乏（GHD），此外也可以测量IGFBP-3浓度。血浆 IGF-I（和/或IGFBP-3）在相应年龄的中位数左右或在正常值范围的上半部分、和/或骨龄延 迟很少、和/或无临床GHD特征几乎完全不可能为GHD，不需要做进一步的检查。而相应年龄的 低血清IGF-I(<-2 SDS)可能说明了相对较高的GHD可能性，应当由GH刺激试验进一步确认。血 清IGF-I水平在正常值范围的下限(在-2 和 0 SDS之间)，又存在充分的GHD临床症状，则是进 行GH刺激试验的充足理由。
另外一条路线是除了测量血清IGF-I（和IGFBP-3）外，都进行GH刺激试验（例如运动测试）。这种程序的优点是同时得到GH-IGF-I轴的两种主要要素的信息，其缺点是对所有就诊的儿童都进行GH刺激试验，尽管很多病人可以避免这种相对费时、令人不快的昂贵试验。
3.3. 如何评价生长激素的分泌？
3.3.1. 刺激试验：
已经报告了许多GH刺激试验：在1999年ESPE的调查中，有13种不同的刺激 试验在使用。一般而言，一种试验应当有高度的可重复性，对GH有强烈刺激并具有安全性。遗憾的是，这些刺激试验均不理想。在历史上，许多中心使用胰岛素耐受实验（ITT），因为 他们认为对GH有强力刺激。但许多中心因为具有低血糖及其逆转的风险而不使用ITT。
其它所有的实验也都具有不利影响，但在有经验的治疗中心很少遇到问题。可乐宁试验 可引起低血压和困倦；精氨酸试验可能引起恶心、呕吐、头疼和非常少见的低血糖；单独或 与心得安联合使用的胰高血糖素试验可能与恶心、呕吐、注射部位局部反应和低血糖有关； L-多巴胺与心得安联合使用也可能引起低血糖。运动试验没有副作用，但它的阳性预测价值 可能低于其它试验方法，许多治疗中心仍然在使用这种试验方法来初步筛查GH缺乏。总之， 每一治疗中心都应通过有限数量的试验获取经验。
诊断GHD的界值理想地应依据于大样本正常身高的对照人群，但遗憾的是，这样的数据几乎不存在。另外，因为对GH分泌的刺激效力也不同，也应确定每一种试验的界值水平。GHRH- 精氨酸联合试验清楚地说明了这些问题，与常规刺激试验(<10 ug/L)相比,这种方法的GHD界值水平很高(<20ug/L)。在对正常儿童刺激试验的研究中，很多儿童的GH峰水平与诊断GHD使用的界值相一致。还有，确定界值必须重实效，依据于一定试验在评价矮身高儿童中的经验。某些GH缺乏的矮身高儿童同时有其它垂体激素的不足或MR扫描中下丘脑-垂体轴的其它异常（例如垂体前叶发
育不全，柄异常和/或垂体后叶异位），这些儿童的GH峰水平有助于确立诊断GHD的界值。
GH刺激试验的一个主要问题是缺乏估价试验的“金标准”，因此难以确定敏感性和特异性。如上所述，可以使用垂体功能减退儿童的GH水平，但这样的标准可能是太严格了，例如在头部放射后GHD在发展的儿童，因此存在假阳性的重要问题，即GH试验确定一名儿童为GHD，而事实上并不是GHD。反过来，GHD儿童的GH水平在界值之上-即假阴性则是很少出现，这种情 况难以鉴别。
最初GH试验表现为GHD，而再试验时表现正常GH水平的儿童频繁出现，完全证实了上述问题的发生率。为了减少假阳性的出现，在临床上已经使用了进行第二次试验来证实第一次试 验中的GHD的方法。在某些治疗中心，在同一天中完成两次试验，相互之间间隔时间很短；而 也有一些中心相隔几天进行试验，以防止第一次试验后的不应期对第二次试验GH峰的抑制。某些中心仅有很短的或没有基线取样期，而在有些中心该期为2小时。尚无比较不同的诊断过 程的试验数据。
此外，GH试验的可重复性低。在一项可乐宁试验的可重复性研究中，以第一和第二次试 验之间的相关系数来定义重复性，当比较精氨酸和ITT时重复性最高。在所有试验中GH峰有宽 大的变异，可能由不同的BMI及其它因素引起。在正常儿童，青春期前GH分泌增长，青春期显 著增长。性类固醇（雌性激素或可芳香化为雌性激素的睾酮）引起GH分泌的扩大产生了确定 GHD试验中特殊问题：青春期前少年的GH峰水平低于相应年龄的青春期少年。这就是“引动” 方法的基础。
尽管所有的GH刺激试验存在缺点，甚至导致了该试验并非必需的提议，及美国和其它国 家儿科内分泌医生对其价值的不确定性，但我们认为GH刺激试验是评价矮身高儿童必要的一 部分。然而，仅GH峰本身不是GH治疗结果的有力预测因子。
3.3.2. 引动
这种方法依据于性类固醇对GH释放有正向影响的事实。青春期是正常儿童GH分泌最多的 时期，因此，在GH试验前使儿童暴露于高剂量性类固醇数日（引动）来模拟青春期状态，提 供GH最佳分泌的条件，减少假阳性的机会。现已提出了许多的引动方案，但尚无性能比较的 数据。所有方法都根据高浓度雌性激素的生成，因此在男性使用雄性激素时，应当是可芳香 化的。有些单位不主张引动，而是提出建立在内源性影响下的儿童的GH峰水平。但是，无疑 性类固醇引动最佳化了GH峰水平，不采用引动的这些单位可能会使生长结束时再次试验时出 现较高比例的GH水平正常的儿童。
3.3.3. 界值
虽然我们认为GH峰水平的界值完全是武断的，但在建立这样的界值时我们需要考虑许多 的因素：GH刺激类型，GH测定方法，年龄，BMI，营养状态背景和性类固醇的引动。不管这些变量如何，在过去的几十年中普遍使用20 mU/L的界值水平，相当于10ug/L,在多克隆抗-GH抗体测定GH中使用国际标准80/505校准；或由儿童期至青春期初期相当于6.7ug/L，使用另一个 国际GH标准(IS 98/574)校准。最近的一项国际合作的共识声明建议，应当以国际标准98/574 的ug/L报告GH浓度。成年期严重GHD定义为GH峰水平<9 mU/L(相当于3ug/L，使用多克隆抗-GH 抗体测定以国际标准98/574校准)。因为在青春期后期和二十几岁时GH分泌水平较高，所以转换期的界值为5ug/L。
3.3.4. 分泌特征
在睡眠开始的3-4小时，或夜间12小时期间，或24小时的GH纵向检测可以评价GH的自然分泌。每20-30分钟采取血样或由泵以20-30分的间隔连续取样。除了测量一段时间的GH分泌外， 根据纵向监测也可评价其它特征。根据脉冲的频率和幅度，平均基线（低谷）值，低谷持续 时间和GH分泌的无规度（近似熵），可以确定GH分泌的脉动性质。青春期前儿童的24小时平 均GH浓度与身高SDS相关。
一项正常生长儿童的24小时GH分泌研究报告，95%的儿童整合的GH浓度>6.4 mU/L。在其 它研究中，正常身高和矮身高儿童（包括GHD儿童）24小时GH分泌的重叠较大。关于24小时GH 分泌的可重复性的报告结果不一致，可能是鉴别出了在刺激试验中有正常GH峰而内源性分泌 低的儿童，也可能是刺激试验中有低GH峰而内源性GH分泌正常的儿童。关于何时评价内源性 GH分泌无一致意见，可遵照地方惯例。
3.3.5. 依赖于GH的生长因子
血浆IGF-I和IGFBP-3依赖于GH的分泌与作用，在某些研究中与自然GH分泌相关，而在另 一些研究中的相关较低。IGF-I与刺激试验后的GH峰之间的相关也相对较低。测量这些因子的 优点是仅需要一个样本，但是测量GH的局限性也同样适合于IGF-I轴：必须有稳健的标准化数 据，测定方法需要依据可比参考制剂适当校准，测定水平受到年龄、青春期发身等级和营养 状态（BMI）的影响。目前，商用IGF-I免疫测定方法存在较大的可变性。
血清IGF-I的测量已被列为筛查生长疾病的检验内容，但有人认为这样做是错误的，因为 IGF-I测量不完全满足筛查检验的标准，单独的数值不能清楚地描述GH-IGF-I轴的整体状况。 此外，约25-50%的ISS儿童的IGF-I小于-2 SDS。
这些检验的性能通常根据不可靠的GH峰水平的GHD定义来估价。所以敏感性和特异性非常 不同，所以个别单位使用这些检验的经验至关重要并不令人奇怪。IGF-I是轴内最为依赖于GH 的参数，因此是更可取的检验，其测定重复性中等良好，再现性好于GH刺激试验。IGFBP-3的 应用价值较低，但在很小年龄的儿童可能具有优点，因为在正常与GHD儿童之间的重叠低于 IGF-I。其它IGF-I结合蛋白，例如ALS或IGFBP-2尚无确认的诊断GHD的作用。在有很低或不可 检测的IGF-I水平而仅中等矮身高的儿童，可能需要测量ALS以鉴别ALS缺失的儿童。
如果决定要评估GH-IGF-I轴，那么GH试验联合IGF-I测量可能是适合的，也可以与其它垂 体激素的评价相结合，但只能在已知甲状腺激素水平正常的情况下进行。
3.4．何时应进行垂体MR扫描？
与最近的提议不同，对于既无任何颅内疾病症状也无中线缺陷的矮身高儿童，不应进行脑部MR扫描。但是，如果生长学评价和GH-IGF-I试验显示GHD诊断可能性时，才应当进行MR扫描以寻找可能与GHD有关的颅内异常。应当通过中线的薄切片来扫描，以便清晰地显现下丘脑-垂体解剖，垂体前叶大小，有/无/衰减的垂体柄，垂体后叶的亮点应当清晰。可能也需要评价结构，例如视神经，胼胝体，透明中隔，以及至关重要的瘤的鉴别。只在单独的垂体柄增 粗时才能证实生殖瘤或组织细胞增多症。
3.5. 儿科内分泌医生应如何评价GH敏感性？
如果IGF-I水平正常，就不需要分析GH的敏感性。如果IGF-I水平低(<-2 SDS)或很低(<-3 SDS)，刺激试验中GH峰正常(>6.7ug/L，使用98/574标准)或高(例如>20ug/L (60 mU/L)或>13 ug/L (40 mU/L))，可以假定为一种形式的GH不敏感性。另一种方法是，在能很好顺从治疗的儿童，对适宜剂量的GH治疗反应不良可认为是GH不敏感性的表现。
进一步分析的一种方法是测量血清GH结合蛋白以及IGFBP-3和ALS。GHR纯合突变（典型的 Laron综合症）的儿童有低的或不可检测的GHBP浓度，以及很低水平的IGFBP-3和ALS。但是在GHR分子其它部分的纯合突变和杂合突变的儿童，GHBP水平通常正常，IGFBP-3和ALS水平低或在正常范围的下限。如果存在GHR缺失的充足证据那么就可进行GHR突变分析。更直接的评价GH敏感性的一种方法是IGF-I生成试验（IGF-GT），在基线时和在GH注射4-8天后测量血清IGF-I 和IGFBP-3。可以使用单一剂量(初始33ug/kg/d)或逐步增加的剂量方案，在基线时有满意的营养状态最为理想。当使用这个试验评价ISS的GH敏感性时，仅少数儿童未能产生正常的IGF-I水平，大部分儿童生成了正常的IGFBP-3水平。在理论上，IGF-GT应当能够区别GH受体或受体后疾病与GH分子无活性或GH启动子位点无活性。但是因不存在良好的标准数据，难以对结果 进行解释。也要注意到这两种疾病是非常罕见的，在STAT5B缺失、IGF-I缺失和IGF1R缺失的 儿童，内源性和刺激的GH水平不是一成不变的升高。由于这些建议，很少需要IGF-GT试验。
对于IGF-I和IGFBP-3水平很低(至少 <-3 SDS)和刺激试验中GH水平正常/高的儿童，进一步分析的另一种方法是先进行GHR缺失的DNA筛查。如果ALS水平也很低，那么进行ALS突变DNA 筛查是更好的开始步骤。然而，DNA筛查是重大检测，应当限制在临床怀疑程度很高的极少数病人。如果血浆促乳素水平升高，特别是如果也存在免疫缺陷时，可怀疑STAT5B缺失。IGF-I 浓度低 (或极高的IGF-I水平)而IGFBP-3水平正常与原发性IGF-I的缺陷相符，对有相对高水平的IGF-I的SGA出生儿童，可怀疑为IGF1R缺陷。
3.6. GH和IGF测定方法的性能和标准数据
为什么GH状态评价引起那么多问题的原因之一是测定方法的性能。对于GH，有许多商用和单位内部的测定方法，各有不同的特点。这些测定方法在不同程度上检测了不同的GH亚型。 某些测定方法仅检测GH的22k异体，占垂体GH储备的75%，但仅占循环系统中GH的45%。其它的 测定方法检测所有的GH亚型。这种状况部分依赖于所使用的抗体类型，仅根据单克隆抗体的 方法只可监测一种亚型。此外，不同的单克隆和多克隆抗体对各种GH亚型有不同的亲和力。
改善GH测定标准化的一个方面是使用国际参考制剂。现有许多的国际参考制剂，包括IRP 66/217, 80/505, 88/624和最近的98/574，为纯度在>95%的重组22kD人GH。每一种标准将 ug 转换成 mU 的因子：66/217为–2.0，80/505为 2.6（依使用的测定方法），88/624及98/574 为3.0。最近的共识专家组提倡使用最后一种校准物。应在国家水平上努力进行GH测定方法的 标准化，现在已有几个国家已经完成这种标准化的工作。
也有许多IGF-I和IGFBP-3的测定方法。IGF-I测定在技术上要求苛刻，在测定前必须将 IGF-I与结合蛋白分离，在酸性缓冲液中温孵，然后添加过量的IGF-II，使IGF结合蛋白饱和。 然后的IGF-I测量需要与IGF-II无交叉反应的高度特异性抗体。IGFBP-3浓度的测量较简单， 其有利条件是IGFBP-3以mg/L的浓度循环，而IGF-I以ug/L浓度存在于循环系。在所有IGF-I测 定方法中，也存在必须使用参考标准制剂的问题，要求使用通用的重组IGF-I制剂。对于大部 分商用测定方法，IGF-I和IGFBP-3的参考标准范围通常依据于年龄、性别制订，某些也依据发身状态。因为在青春发身期IGF-I水平迅速升高，所以，以发身状态修正是很重要。但是制订这些参考标准的样本含量却不总是足够的，特别是小年龄的儿童。许多发表的参考标准并未考虑发身状态。使用同代正常儿童的生长学和青春期发身状态大数据组可以同时制订多方面的参考标准范围，将是非常有价值的。
3.7 需要进行遗传学检测的指标有哪些？
在2.4.1.段中，讨论了ISS鉴别诊断中所包括的综合症。如果在身体检查中看到了畸形特征，首先是要征求临床遗传学医生的意见。某些儿科内分泌单位是临床遗传学和儿科内分泌学联合的诊所。根据详尽病史和身体检查，可以开始特定的遗传学检测，例如特纳综合症、 努南综合症、22q11综合症、SHOX、混合性性腺发育障碍症(X/XY)，等。
对于无症状的矮身高女孩，如果常规实验室筛查未发现异常，必须进行染色体分析。儿 科内分泌医生都了解，某些特纳综合症女孩的临床异常非常少。对于无症状的矮身高男孩， 有人提出也应进行染色体分析，以发现X/XY核型。但是，这样的检测效果与高成本之间是否相称问题仍然不确定，可以只在有生殖器异常时再考虑这些检测。
在所有未能发现病因的矮身高儿童都检测SHOX也是有争论的。曾有报告约2-5%的ISS儿童出现SHOX单倍体不足。除了矮身高以外，SHOX单倍体不足的临床特征还有腕部变化和胫骨弓弯，虽然这些特征可能是轻微的。SHOX单倍体不足儿童的GH治疗结果与特纳综合症相似。对 于哪些儿童应当进行SHOX检测的确定，可使用最近报告的计分方法。
如2.4.5.3段所述，在某些罕见病例，可能怀疑GH-IGF-I轴的遗传缺陷，因而应当在分析 的基础上进行针对性的遗传学检测。此外，曾有研究提示，3%的ISS个体可能携带NPR2突变， 但尚未得到证实。
4. 结论：
ISS定义为未知病因的矮身高，可以再分类为家族性和非家族性矮身高。ISS是经过排除 后作出的诊断，但是与畸形综合症、骨骼发育不良、SGA、全身性以及内分泌疾病的鉴别可能 是困难的。正确的诊断评价包括详尽的病史、身体检查、实验室筛选检验、骨龄的测定，GH 缺乏和不敏感性的排除、以及对选择的病例所进行的遗传学检验。【完】