营养状况临床评价（二）
Asim Maqbool, MDIrene E. Olsen, PhD, RD Virginia A. Stallings, MD
Nutrition in Pediatrics. 4th ed. Hamilton, Ontario, Canada: BC Decker Inc; 2008.
营养状况影响病人的疾病反应，所以营养评价是病人护理的重要部分。关注儿科病人的营养状况特别重要，因为儿科病人也要经历生长和发育的复杂过程，但这个过程受到个体遗传以及除营养状况外共存疾病的影响。因此，营养和生长状况评价是临床和护理评估的基本内容。
生长图表
对于理想的短期和长期的生长和营养状态评价，必须要连续测量。现在已有许多的生长图表可用于体重、身高、头围与不同年龄、性别参照人群的比较。也可以相对于儿童的身高来评价体重（体重/身高，体重/身高2或体重指数BMI）。
早产婴儿生长图表
对于早产婴儿，有多种图表可用于生长评价。因为正常子宫内生长的模式和速度是早产婴儿生长的标准，所以子宫内生长图表优于出生后的生长图表。在生命的前12个月，根据孕龄修正的测量数据绘制到图表上。在临床实践中根据儿童的大小和生长，使用孕龄修正可持续到24~36个月。因卢布琴科（Lubchenco）生长图表简便，所以在临床中广泛使用（以周龄间隔，普遍使用百分位数），包括有体重、身长和头围的图表。巴布松（Babson）的图表在妊娠26~40周期间以两周为间隔，使用标准差而不是百分位数，因而在临床中使用较少。最近，发表了依据于全国胎儿生长数据库的体重生长图表。在2003年，发表了由子宫内至出生后的22周~50周孕龄的生长图表。这些体重、身长、头围生长图表以周龄为间隔并以生长的3rd和97th百分位数表示，由美国内外的几项研究所构成。因此，如同作者所注意到的那样，所使用数据的异质限制了这些图表的普遍化应用。仍然需要根据当代的前瞻性大样本，使用高质量的测量方法，制订评价早产婴儿体重、身长和头围的最新参照标准。
生长图表
2000 CDC生长图表
在2000年，CDC和国家卫生统计中心（NCHS）发布了更新的生长图表，称为CDC生长图表。与1977年NCHS生长图表的变化有（1）男、女孩（2~20岁）BMI（kg/m2）图表；（2）所有图表的3rd和97th百分位数，以及身高别体重和年龄别BMI图表的85th百分位数；（3）改进了身高图表中由仰卧身长向站立身高的转换；（4）年龄范围由18岁增加到20岁；（5）联合使用了母乳喂养和处方喂养婴儿构建参照的生长模式。这些生长图表可用于0~36个月的男、女体重、身长、头围评价，以及2~20岁的体重、身高、年龄BMI、身高别体重的评价。
2006年WHO生长图表
在全面回顾了人体测量学参考文献之后，WHO组织了多中心生长研究，制订新的生长参照标准。数据来自巴西、加纳、印度、挪威、阿曼、美国。该研究收集了生活在有利于达到生长潜力环境下（母乳喂养、无吸烟）健康儿童的生长数据。这些数据结合了出生至24个月的纵向跟踪和出生至71个月的横断调查数据。所得出的生长标准是规定性的而不是描述性的，也就是说，儿童应当如何生长，而不是在特定时间和地点如何生长，因而强调了新生长图表与最健康环境下的生长结果。2006年的生长标准包括年龄身长/身高、年龄体重、身长/身高的体重、以及出生至60个月儿童的年龄BMI生长图表。比较2000年CDC和2006年WHO生长图表有明显的不同。CDC生长图表反映了其样本的体重较重，身高较低，导致较低的营养不良率（前6个月除外），以及较高的超重和肥胖率（根据WHO标准时）。与CDC图标相比较，方法学的差异以及WHO标准较低年龄样本的取样数量，使得健康的、母乳喂养的婴儿沿WHO的年龄体重生长图表平均Z分值生长，而CDC图表则在2个月以上生长轨迹不稳定。其它重要的不同是身长别体重曲线，WHO图表曲线开始较早，延伸的时间较长，有利于生长停滞后速度增加人群的评价，也有利于不能站立高身高儿童的评价（无论任何原因）。总之，WHO生长图表似乎反映了婴儿迅速变化的生长模式，值得注意的是美国儿童沿WHO生长图表中位数生长的趋势，对于美国儿科人群这一点相当重要。
生长速度
也有0~18岁男女体重、身高和头围生长速度增长的参考数据。这些数据以时间间隔（1,3，或6个月）和速度百分位数（3rd~97th或5th~95th）表示，在临床中，体重、身长和头围增长图表有助于评价以前早产婴儿和其它各种原因的生长障碍儿童。可容易地将生长增长划分为天、周或月的体重增长。对于检测生长障碍和赶上生长，这种评价方法比横断数据时间点上静态生长状态图表更敏感。也有根据美国参考数据，评价不同性成熟阶段身高和身高速度的生长图表，这些图表能够分别评价不同性别和达到身高速度高峰年龄的早熟、一般、晚熟儿童的身高生长，解释不同青春期阶段的生长变化。身高速度图表经常用于生长不良和慢性疾病的儿童。
特定生长图表
虽然推荐使用CDC生长图表用于所有儿童的生长和营养评价，但已经发表了许多特定疾病生长图表（例如软骨发育不全，布拉克曼-德朗格综合征，大脑性瘫痪，唐氏综合征，马凡综合征，脊髓脊膜突出，努南综合征，普拉德-威利综合征，镰状细胞病，塞尔沃-拉赛尔综合症，特纳综合征，威廉斯综合征）。根据男女唐氏综合征儿童大样本制订了0~36个月和2~18岁的年龄体重、年龄身高生长图表。然而，其它特定生长图表仅依据小样本的儿童，并包括了非最佳营养状况的儿童。特定疾病生长图表可和CDC生长图表同时应用，以做不同比较。也有替代身高测量的上臂长度（婴儿0~24个月，女孩3~16岁，男孩3~18岁）和小腿长度（婴儿0~24个月，女孩3~16岁，男孩3~18岁）生长图表。与身高生长图表一样，这些线性生长测量与体重一起有助于确定儿童的营养状况。
人体测量的评价
生长测量的临床解释是评价营养状况的基础，营养评价需要下列一种或多种指标的解释。
不同年龄性别的百分位数
在生长图表上绘制出每种生长测量数值，可确定与参照人群相比个体的百分位数或排列次序，例如年龄体重在25th百分位数，说的是个体的体重相同于或大于25%的同性别、年龄的参照人群，年龄体重在75th百分位数，说的是个体的体重相同于或大于75%的同性别、年龄的参照人群。百分位数容易解释，并在临床中经常使用。现有的生长图表提供了5th~95th范围的儿童生长参照，现在使用3rd~97th百分位数范围。在临床实践中，筛查和跟踪健康儿童时在继续使用5th~97th百分位数生长图表，对慢性疾病或存在营养风险的儿童使用3rd~97th百分位数生长图表。根据发表的分类方法，也经常使用年龄体重和年龄身高百分位数筛查营养不良。根据适当的身高和年龄体重，通常使用理想体重的百分数作为体瘦和肥胖的指标。年龄身高百分位数是长期应用状况的指标，经常用于筛查反映生长停滞的低年龄身高的健康儿童。年龄身高一般解释为：矮（<5th百分位数）、正常（5~95th百分位数）和高（>95th百分位数）。
生长遗传潜力：父母身高中值
在评价儿童的身高时，估价以生物学父母成年身高决定的身高遗传潜力是有帮助的，特别是在矮身高儿童，因为可以确定健康的矮身高儿童是否由于家族遗传背景、疾病和/或营养不良。通常使用父母身高调整（根据生物学父母身高的平均数）儿童的身长（0~36个月）和身高（3~18岁），这样就可以高或矮的父母调整儿童的身高。这种修正依据于Fels研究所和较早的NCHS数据，因此经常与1979年NCHS生长图表同时使用。以父母身高调整适合于美国大部分的父母和儿童，但是当父母与身高遗传潜力不符时（例如，父母儿童期或青春期健康和/或营养状况不良）不能使用。
身高的体重
相对于身高的体重提供了与年龄体重和年龄身高不同的生长和营养状况信息。身高的体重有助于确定和分类个体病人的营养状况。对于0~6岁的儿童，通常使用CDC图表百分位数评价身高的体重。普遍使用身高的体重来解释低体重（<5th百分位数），正常范围之内（5th~95th百分位数）和超重（>95th百分位数），用于健康儿童的筛查。也经常使用身高的体重指标来筛查分析蛋白-热量营养不良。另一个相对身高的体重指标是BMI，CDC生长图表提出了2~20岁不同性别、年龄的BMI，使用这些新图表，可更多地使用BMI评价儿童的生长。但是，因为在一段时间内儿童体重和身高变化，所以和成年人不同，诊断儿童肥胖的数值不固定，必须使用BMI的百分位数。在美国，分别使用性别、年龄BMI的85th和95th百分位数定义儿童的“超重风险”和过重。国际肥胖工作组根据6个国家（巴西、英国、香港、荷兰、新加坡、美国）的横断生长研究，提出了确定超重和肥胖的BMI界值。另一项研究使用年龄BMI和身高的体重分类，发现类似地预测了儿童和青少年（2-19岁）低体重和超重。参照标准范围的低端的BMI反映了低脂肪和瘦体重，在BMI范围高端去脂体重的其它组分可能影响BMI与脂肪量的相关，并随儿童的年龄而不同。BMI不是肥胖的完美指标，因为身高与体重并非完全无关。曾有研究提出身高影响BMI，在身高较高的人群中，BMI可能高估了肥胖的发生率。一项最近的研究，在生长停滞与非停滞儿童比较肥胖方法（BMI、同位素稀释法、皮褶厚度公式）的研究得出结论，BMI预测了两组儿童的体脂百分数。另外的研究证明，不同人群间BMI与肥胖的关系不同。在水肿、妊娠、高肿瘤负荷个体，以及瘦体重增加的个体等临床情况下，要小心的解释BMI。BMI是鉴别超重或肥胖儿童青少年的筛查方法，当有临床表现时要考虑进一步的评价来确定肥胖。
理想体重的百分数（PERCENT IDEAL BODY WEIGHT，IBW）
IBW百分数常作为营养状况的指标。在临床实践中，可使用IBW百分数来分类营养过度和营养不足。临床分类为：>120%的IBW为肥胖；在110~120%的IBW之间为超重；在90~110%的IBW为正常范围；在80~90%的IBW为轻度体瘦；在70~80%的IBW之间为中等体瘦；<70%的IBW为严重体瘦。在儿童营养恢复中，也常使用IBW作为临床目标。使用IBW百分数时要小心。最近的一项研究比较了使用囊性纤维化病人数据，比较了BMI百分位数和%IBW筛查囊性纤维化儿童的营养不良的应用。在身高25th~75th百分位数之间的儿童中，%IBW和BMI对用于营养不良分类的理想体重的评价结果相似，但是与BMI比较，%IBW低估了矮身高（身高<25th百分位数）儿童营养不良的严重程度，而在高身高的（身高>75th百分位数）儿童则存在相反的趋势。这些结果表明，在儿科营养不良分类中应使用BMI代替%IBW。
体重减轻的百分数
体重减轻的百分数是营养状况和营养风险的重要临床指标。体重减轻百分数的计算为：[（以前体重－现体重）/以前体重－100]。在1个月内体重减轻≥5%，可作为儿童营养风险的指标。
(未完待续）
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