国内主要疫苗种类

Table 1

Major vaccine categories in China

2 疫苗不良事件与疫苗犹豫 2.1 疫苗不良事件

部分儿童接种疫苗后会出现皮疹、发热、红肿等不良反应[4]，但很少发生严 重的不良反应，主要疫苗不良事件表现及相应处理见表 2。公众对疫苗安全性 的认识和争议有所增加，这主要是因为疫苗接种群体的增加，使得接种后发生

在差异。其受多种因素影响，如懈怠、便利性及信心。(2)懈怠是指自认为疫苗 可预防疾病的风险较低。(3)便利性是指疫苗产品供应情况、接种者家庭的支付 能力及接种服务的可及性。(4)信心是指相信疫苗的安全性和有效性，信任医疗 保健系统及推荐疫苗接种的政策制定者。

尽管国内全部疫苗拒绝的总体比例较低(<2%)，但有大量父母拒绝接种 1 种 或多种疫苗，或要求采用替代性接种方案接种疫苗[6]。尤其对于特殊状态儿童的 家长来说，他们对于疫苗的安全性及对本身疾病的担忧、疾病诊治所带来的各 种繁杂事务的压力均加剧了这一现象。由于特殊状态儿童较普通儿童更易遭受 感染，尤其应注意该群体儿童的预防接种，要做好疫苗犹豫风险性的充分告知 和家长思想工作。

  疫苗犹豫及拒绝最常见的原因是对于疫苗安全性的担心。具体的安全性疑

问包括上述的不良事件、某些疫苗的特异性不良反应及更普遍化的担心，一些 负面的意外事件和媒体消息，以及反疫苗团体的活动信息和宣传(尤其在西方国 家)加剧了父母对安全性的担忧[7]，疫苗常见安全性疑问及目前结论见表 3。

Table 4

Vaccination program for children with tumor

3.2 接受放疗、化疗且在肿瘤确诊前未完成初免计划的患儿

接受免疫抑制治疗的患儿和/或恶性肿瘤控制不佳的患儿禁止接种活疫苗 [包括卡介苗(bacillus calmette-guerin，BCG)、麻腮风(measles-mumps- rubella vaccine，MMR)疫苗、水痘疫苗(varicella vaccine)和轮状病毒疫苗(rotavirus vaccine)等][14](表 4)。如果恶性肿瘤已缓解，则建议在化疗结束 3 个月后，或抗 B 淋巴细胞免疫治疗 6 个月后，对血清学阴性者接种上述疫苗(条 件不允许可不进行血清学检测直接接种)[15]。

推荐在放疗、化疗及免疫抑制的间歇期和维持期使用灭活疫苗。接受这些 治疗的患儿免疫记忆功能仍然存在，可按常规或强化免疫计划接种灭活疫苗。 由于免疫功能较健康人受损，疫苗的免疫应答可能达不到最佳效果，是否给予 补种，可咨询免疫专科医师进行评估[16]。

重度中性粒细胞减少(绝对中性白细胞计数<0.5×109/L)期间不应接种疫 苗，以避免诱发急性发热性中性粒细胞减少。
3.3 放疗、化疗期间曾接种灭活疫苗患儿的疫苗复种方案

对于放疗、化疗期间曾接种灭活疫苗的恶性肿瘤缓解期患儿，在化疗结束 3 个月后或抗 B 淋巴细胞抗体(如利妥昔单抗等)治疗结束 6 个月后，应检查抗 体滴度，对于血清学阴性患儿，建议采用以下疫苗复种方案，且可同时接种(亦 可无需事先检测抗体效价即可接种以下大多数疫苗)。

(1)单剂量 MMR 疫苗、脊髓灰质炎灭活疫苗(inactivated poliovirus vaccine，IPV)、乙型肝炎疫苗;(2)1 剂 13 价肺炎链球菌结合疫苗(13- valent pneumococcal conjugate vaccine，PCV13)(前提是以往未接种与年龄 相适应的剂次);(3)1 剂或多剂 23 价肺炎链球菌多糖疫苗(23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine，PPV23)(在 PCV13 后接种);(4)1 剂 b 型流感嗜血杆菌(Hib)疫苗(前提是年龄<5 岁，或年满 5 岁但无脾);(5)1 剂流 行性脑脊髓膜炎(简称流脑)疫苗(无脾者可接种 ACYW 流脑多糖疫苗);(6)4 价

人乳头状瘤病毒疫苗(4-valent human papillomavirus vaccine，4vHPV):前 提是年龄>9 岁，如果已完成初免，则再接种 1 剂;如果以往未预防接种，则采 取 3 剂次方案(0、2 和 6 个月);(7)若有条件，应在接种 MMR 疫苗后 6~8 周检 测麻疹和风疹抗体状态，未实现血清学转化者应再次接种。水痘病毒血清学阴 性者应在停止化疗至少 6 个月后接受 2 剂次水痘疫苗接种程序。

4 其他血液系统疾病的预防接种 4.1 出血性疾病及接受抗凝治疗患儿

有肌内注射模式，仍首选肌内接种(请咨询专家意见)。 其他措施:可采用细针(23G 或更小口径);接种后不可揉搓注射部位，应

用力按压 5~10 min;告知疫苗接种者/看护人血肿风险;出现小血肿可采用冰 敷和固定[17]。

4.2 有血小板减少症病史患儿

有血小板减少症或血小板减少性紫癜病史的儿童接种 MMR 疫苗后，可能出 现临床意义的血小板减少[18,19]，美国预防接种咨询委员会(Advisory Committee on Immunization Practices，ACIP)建议对于有血小板减少症病史的患儿，应 根据风险和效益的评估结果来酌情决定是否接种此类疫苗[20]。
4.3 脾功能受损、脾切除患儿

脾脏是体内最大的淋巴器官，是生产 IgM 抗体的主要场所之一。脾窦通过 单核巨噬细胞吞噬循环中的细菌，特别是未受调理作用的微生物[21]。在脾功能 受损病因中，血液系统疾病占很大比例(如血红蛋白病，包括镰状细胞病、溶血 性疾病、异基因 HCT 等)，甚至导致脾切除[如原发性免疫性血小板减少症 (immune thrombocytopenia，ITP)、脾功能亢进、脾切除等]。明显脾功能损伤 可导致荚膜微生物感染及相关脓毒症、死亡风险增加，包括肺炎链球菌、脑膜

炎奈瑟菌和 Hib[22]，应积极接受相应细菌疫苗的预防接种[23](表 5)。

接受输血(包括大量输血)者无需重复接种既往接种过的疫苗。

灭活疫苗的使用方式:灭活的抗原通常不受循环抗体的影响，因此灭活疫 苗可在输入抗体之前、之后或同时接种。对于某些传染病(如乙型肝炎、狂犬病 和破伤风)的暴露后预防，可推荐同时使用抗体(免疫球蛋白)和疫苗。

减毒活疫苗的使用方式:免疫球蛋白和含血浆的血液产品含有来自供体的 血液抗体，可能会抑制机体对肠胃外活病毒疫苗(如乙脑减毒活疫苗、甲型肝炎 减毒活疫苗、含麻疹及水痘的活疫苗)的免疫应答。接受任何血液制品(包括免 疫球蛋白、血浆或血小板)后再接种胃肠外减毒活疫苗仍需间隔 3~11 个月，二 者的间隔时间取决于所给予的免疫球蛋白的类型和半衰期(表 6)。血液制品不 影响口服活疫苗(脊髓灰质炎病毒疫苗和轮状病毒疫苗)的接种[26]。在使用肠胃 外活病毒疫苗后的 14 d 内，如需要使用含抗体的产品，应在一定时间间隔后重 复使用疫苗剂量。

表6

血液制品治疗和减毒活疫苗接种之间的推荐间隔时间[27]

Table 6

接受中等或大剂量全身性糖皮质激素治疗[泼尼松或其等效药物≥2 mg/(kg·d)或患儿体质量>10 kg，≥20 mg/d][14]:(1)灭活疫苗:可接种(免疫 功能抑制，免疫应答降低，预防接种的效果因人而异)。(2)减毒活疫苗:停用 激素治疗>3 个月，可接种[28]。

7 HCT的预防接种
7.1 HCT对免疫功能及预防接种的影响

患儿在接受 HCT 后存在严重的免疫功能损伤[29]，对疫苗的保护性免疫反应 较差，且在接种病毒活疫苗后可能出现病毒增殖，因此需设计合理的 HCT 疫苗 接种方案[30,31]。异基因 HCT 接受移植物后可提供给受体免疫保护作用，但这种保 护作用短暂且受 HCT 预处理方案、移植物抗宿主病(graft versus host disease，GVHD)及移植后免疫抑制剂应用等因素影响。

7.2 HCT前预防接种

免疫功能正常的 HCT 候选者应根据年龄、疫苗接种史和疾病暴露史，按常 规接种计划进行疫苗接种[23]。其中，病毒活疫苗接种应在预处理方案开始 4 周 前完成，而灭活疫苗应在预处理方案开始 2 周前完成(表 7)。

重度免疫功能低下患儿禁忌接种活疫苗[33]。
(1)GVHD 患儿、移植 2 年内或仍接受免疫抑制药物的肾移植受体。 (2)接受大剂量激素和/或免疫抑制剂治疗的肾脏病患儿。大剂量激素指每

日泼尼松(或等量其他剂型)剂量>2 mg/kg 或≥20 mg/d 且连续用药>1 周，或每 日剂量>1 mg/kg 且连续用药>4 周。

等量其他剂型:5 mg 泼尼松对应 4 mg 甲泼尼龙、20 mg 氢化可的松、0.75 mg 地塞米松。

8.2 免疫抑制剂治疗患儿的预防接种[34] 接受免疫抑制剂治疗的肾脏患儿可接种灭活疫苗。 减毒活疫苗应在停用环磷酰胺>3 个月，停用钙调磷酸酶抑制剂(CNI)(如环

孢素 A、他克莫司)、来氟米特、吗替麦考酚酯(MMF)>1 个月后再接种。

  免疫功能抑制，免疫应答降低，预防接种的效果因人而异。

8.3 生物制剂治疗患儿预防接种

接受生物制剂，如利妥昔单抗治疗的肾脏病患儿建议停药 6 个月后再接种 疫苗[14]，因利妥昔单抗治疗 6~10 个月患儿的体液免疫功能才逐渐恢复。
8.4 肾移植患儿预防接种

接受肾移植的患儿应在移植前完成相应的疫苗预防接种。移植后禁止接种 减毒活疫苗[35]，灭活疫苗可在移植后 6 个月再接种。肾移植患儿的预防接种建 议见表 8。

8.5 肾脏病和肾移植患儿部分疫苗接种注意事项 8.5.1 重组乙型肝炎疫苗

所有慢性血液透析、腹膜透析患儿和肾移植受者均为乙型肝炎易感人群， 推荐接种乙型肝炎疫苗[35,36]。
8.5.2 肺炎链球菌疫苗

慢性肾衰竭和肾病综合征患儿是肺炎链球菌的易感人群，推荐接种肺炎链 球菌疫苗[14]。可通过使用 PPV23 和 PCV13 这 2 种肺炎链球菌疫苗为此类患儿提 供更广泛的保护，但由于 PPV23 不能诱导 2 岁以下患儿产生足够的免疫反应， 不推荐用于 2 岁以下。对于已完成 PCV13 计划免疫(共 4 剂)的 2 岁以上慢性肾 脏病(CKD)患儿，推荐在末次 PCV13 接种 8 周后接种 1 剂 PPV23，5 年后复种 1 剂;而对于未接种过 PCV13 的 CKD 患儿，若<6 岁，推荐完成常规 4 剂 PCV13 接

种后再接种 2 剂 PPV23，若≥6 岁，推荐接种 1 剂 PCV13。

8.5.3 流感疫苗

建议 6 个月以上的患儿接种。8 岁以下的儿童和之前没有抗体的个体，需 要接种 2 剂灭活疫苗，2 剂之间间隔应≥1 个月。既往已接种 2 剂或以上者，以 后每年接种 1 剂流感疫苗即可[37]。

9 免疫功能缺陷病患儿的预防接种 9.1 免疫功能缺陷病患儿的免疫情况

9.2 原发性免疫缺陷病(primary immune deficiency disease，PID)患儿的 预防接种

PID 是先天性免疫功能受损的一类异质性疾病，以单基因缺陷为主，迄今 发现 354 多种疾病、344 种基因，涉及天然免疫或适应性免疫应答。虽然单一 种类的 PID 多为罕见病，但 300 多种 PID 的总和是一个较庞大的群体，总发病 率约为 1/5 000[40]。

2017 年国际免疫学会(IUIS)公布了 PID 最新分类(9 大类):联合免疫缺陷 病、其他已明确表型的免疫缺陷综合征、抗体缺乏为主的免疫缺陷病、免疫失 调病、吞噬细胞的数量和/或功能的先天性缺陷、固有免疫缺陷、自身炎症性疾 病、补体缺陷、自身抗体相关的拟表型 PID。

由于存在胎传抗体，绝大多数患儿出生时无明显临床症状，且 80%无家族 史[41]。

对于 PID 患儿来说，接种减毒活疫苗存在风险，须注意询问病史，建议警 惕如下表现[42]:反复细菌感染或深部皮肤/器官脓肿;1 次或多次严重感染(如脑 膜炎、骨髓炎、脓毒症等);感染呈慢性病程或常规治疗无效;持续鹅口疮或皮 肤真菌感染，尤其 1 岁后复发性鹅口疮;机会感染(肺囊虫病、肺曲霉菌病

等);脐带脱落延迟(>30 d);减毒活疫苗(特别是 BCG)接种后不良反应(如播散 性 BCG 病、水痘疫苗感染、脊髓灰质炎疫苗感染及轮状病毒减毒活疫苗导致的 腹泻等);持续低淋巴细胞(<2 500 个/μL)或其他血细胞减少症(中性粒细胞缺 乏);胸腺缺如;家族中有 PID 患者或与其类似症状者。

PID 患儿接种灭活疫苗基本是安全的(免疫功能抑制，免疫应答降低，预防 接种的效果因人而异)。一般情况下禁忌接种活疫苗，但要根据接种疫苗的益处 (如可预防严重致死性的感染)和疫苗本身引起的不良反应之间的平衡做出决定 [38]。建议根据 PID 分类标准做疫苗接种决定(表 9)。

后免疫反应下降，所以 HIV 感染母亲所生新生儿应尽早接种疫苗。HIV 流行 20 年后全球约有 5 万名 HIV 感染儿童接种了口服脊髓灰质炎减毒活疫苗，共报道 了 2 例疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎(vaccine-associated paralytic poliomyelitis，VAPP)。出现严重症状的 HIV 感染者不建议接种疫苗。无症状 性 HIV 感染和症状性 HIV 感染的疫苗接种禁忌证不同(表 10)。

infection[47]
CD4+T 淋巴细胞计数>200 个/μL 的 HIV 感染儿童应考虑接种水痘疫苗，12

月龄以上的 HIV 感染者应接受 2 剂单组分水痘疫苗，间隔 3 个月[45,46]。 目前无重度免疫抑制(即≤5 岁儿童的 CD4+T 淋巴细胞百分比≥0.15 持续

≥6 个月，>5 岁儿童的 CD4+T 淋巴细胞百分比≥0.15，且 CD4+T 淋巴细胞≥200 个/μL 持续≥6 个月)，无麻风腮疫苗接种史的所有≥12 月龄 HIV 感染者，建 议接种2剂MMR疫苗。

如果没有检测 CD4+T 淋巴细胞百分比，可根据 CD4+T 淋巴细胞计数评估是 否为重度免疫抑制。以下情况定义为无重度免疫抑制:6~12 月龄，CD4+T 淋巴 细胞计数>750 个/μL 持续≥6 个月;1~5 岁，CD4+T 淋巴细胞计数≥500 个 /μL 持续≥6 个月。

10 神经系统疾病患儿的预防接种

神经系统疾病患儿预防接种建议见表 12。

疾病诊断明确，或癫痫发作完全控制 0.5 年以上，或原发病情稳定后再恢复正 常疫苗接种程序。在可能情况下，尽量选用无细胞疫苗[14]。

已经控制的癫痫，或具有癫痫家族史，或病情已经稳定的其他神经系统疾 病患儿不是疫苗接种的禁忌证，可以接种疫苗。但稳定的神经系统病症(如脑性 瘫痪，控制良好的惊厥发作或发育延迟)、惊厥发作家族史不是禁忌证[20]。

需要注意:以前接种百日咳疫苗(无细胞或全细胞百日咳疫苗)后 7 d 内患 过脑病者，不应该接受额外剂量的含百日咳疫苗[20]。
10.3 神经系统感染性疾病

急性感染期、神经系统感染进展期不宜接种疫苗;感染治愈后或后遗症期 (病情已稳定)可以进行预防接种[20,48]。
10.4 神经系统损伤及先天性神经系统发育相关疾病

对于神经系统损伤、先天性神经系统发育不全及脑血管病、神经系统代谢 病及遗传性疾病、孤独症不是疫苗接种的禁忌证[14]。
11 心脏疾病患儿的预防接种
11.1 先天性心脏病及心脏手术患儿

  简单无分流或左向右分流先天性心脏病，血流动力学稳定，不并心力衰

竭，可按计划正常接种[14]。 左向右分流先天性心脏病，并显著肺动脉高压、血流动力学障碍及心力衰

竭，短期内需行体外循环下心血管手术的患儿，暂缓接种[14]。

接种减毒活疫苗[49]。接受 IVIG 治疗的患儿，参考免疫功能异常接种建议相关章 节。

(2)病毒性心肌炎:确诊心肌炎患儿，病情稳定 6 个月后，可预防接种，建 议谨慎接种减毒活疫苗;接受激素冲击治疗的患儿，参考免疫功能异常接种建 议相关章节，具体心脏病患儿预防接种建议见表 13。

表13

心脏病患儿预防接种建议

Table 13

Vaccination recommendation for children with heart disease

12 新生儿的预防接种
12.1 正常新生儿及高危新生儿

正常新生儿(含母婴同室新生儿):无合并疾病的正常新生儿按照国家规定 正常进行预防接种。

高危新生儿(包括母亲罹患疾病而新生儿初筛后正常的):出生观察 6~12 h 无异常后可进行预防接种。

12.2 存在其他疾病的新生儿

(1)急性感染性疾病:主要指细菌性感染(新生儿肺炎、新生儿败血症、新 生儿坏死性小肠结肠炎、新生儿细菌性脑膜炎等)。急性感染性疾病住院治疗期 间需暂停接种，感染控制病情稳定后，在治愈出院前可正常接种乙型肝炎疫苗 和 BCG，抗生素治疗对此 2 种疫苗效应无影响，应尽量保证出院前进行接种。

(2)新生儿黄疸及其他系统疾病:包括神经系统(窒息、颅内出血等)、心血 管系统(动脉导管、卵圆孔未闭及其他先天性心脏病)及遗传代谢性疾病。不需

乙型肝炎疫苗接种，然后在第 2 个月及 7 个月分别进行乙型肝炎疫苗接种[50]。

表14

早产儿预防接种建议

Table 14

Vaccination recommendations for premature infants
(2)BCG 接种:由于 BCG 为减毒活疫苗，早产儿接种 BCG 与病情、出生后体

质量及纠正胎龄有关，只有病情稳定的早产儿，出生体质量>2.5 kg 和纠正胎 龄超过 37 周之后才能进行 BCG 的接种[51]。

(3)早产儿其他疫苗接种:建议早产儿住院期间不接种其他疫苗，患儿治愈 出院后按照实际年龄进行接种或补种，超早产儿(<28 周)/超低出生体质量儿 (<1 500 g)由于其免疫系统不完善，建议出院后由专科医师进行评估后提出预 防接种建议。

(4)需要额外加强接种疫苗建议:超早产儿(<28 周)/超低出生体质量儿(<1

500 g)，建议在出生 2、4、6、12 月龄时接种 4 剂 PCV13。并且可以在 4~5 岁 接受 1 剂 PPV23 加强免疫，尤其是患有慢性肺病的早产儿[52]。

孕妇罹患流感会增加早产等问题的风险，如接种了流感疫苗，新生儿在出 生 6 个月内也能得到保护。流感疫苗在妊娠期间的任何时间都可以接种，但只 能使用注射式疫苗而不能使用喷鼻式。
12.4.2 百白破疫苗

孕妇接种百白破疫苗后，新生儿在出生 2 个月内都能得到保护，2 个月时 可以接种百日咳疫苗。推荐孕妇在怀孕 27~36 周期间接种百白破疫苗，从而给 新生儿提供最大程度的保护。
12.4.3 甲型肝炎疫苗

孕妇有家庭成员感染了甲型肝炎病毒，或去甲型肝炎流行地区旅行，以及 生活环境差或饮水不卫生都应该接种甲型肝炎疫苗，应接种 2 剂，间隔 6 个 月，可以对新生儿进行保护。
12.4.4 乙型肝炎疫苗

孕妇如果有感染乙型肝炎病毒的危险因素，且尚未获得对乙型肝炎病毒的 免疫力，需要接种乙型肝炎疫苗。危险因素包括:在过去 6 个月内有超过 1 名 性伴侣，近期因性传播疾病接受了治疗，正在接受透析，近期或目前吸毒，以 及性伴侣有乙型肝炎病毒感染。如要接种乙型肝炎疫苗，应在 6 个月内接种 3

剂。

12.4.5 肺炎链球菌疫苗

  孕妇如果有糖尿病等特定的健康问题，需要接种肺炎链球菌疫苗。

12.4.6 脑膜炎球菌疫苗

孕妇如果有自身免疫性疾病等特定的健康问题，需要接种脑膜炎球菌疫苗 (MCV3、MCV4)。