摘要

残疾儿童作业治疗有效性的系统评价(2019)解读

作业治疗可以促进有发育障碍或其他残疾儿童的运动、认知等技能发展，提高生活自理、学习 等活动与参与能力。2019 年，Aust Occup Ther J 发表了残疾儿童作业治疗干预措施疗效的系 统评价文章，旨在总结最佳的作业治疗证据，从而帮助作业治疗师和家庭选择有效的治疗方案。 现结合国内儿童作业治疗现状对该系统评价进行解读，方便临床工作者比较不同治疗方法的优 劣，提高疗效。

疾病、残疾或技能缺失均可能影响儿童的活动与参与能力，可导致儿童的社会 边缘化、社会孤立和较低的自尊[1]。作业治疗可促进有发育障碍或其他残疾儿童的 运动、认知等技能发展，提高生活自理、学习等活动与参与能力[2]。

目前，能够应用于儿童的作业治疗方法有多种，为保证治疗的有效性，干预手 段应遵循循证医学证据并有相关理论支持，作业治疗师积极进行循证实践，但受经 济和伦理方面的影响及作业治疗师的临床应用能力不同，所选择的作业治疗方法也 可能不同，在临床实践中可能会产生滞后[3]。2019 年 Novak 和 Honan[4]在 Aust Occup Ther J 发表的一篇《残疾儿童作业治疗有效性的系统评价》系统总结了针 对儿童的最佳作业治疗方法的证据，旨在帮助家庭和作业治疗师选择有效的作业治 疗方法，为临床工作者和决策者提供"一站式"指南，对临床实践具有重要参考价 值。该系统评价使用证据质量和推荐强度分级(GRADE)系统和交通信号灯证据报警 系统[5]对作业治疗方法的质量和推荐强度进行分级，共纳入 129 篇文献(系统评价 75 篇，随机对照试验研究 54 篇)，对 22 种确诊病例使用的 52 种作业方法、135 项 作业治疗研究的有效性进行评价，结果表明有高质量证据支持的作业治疗研究结果 共 40 项(绿灯，强烈推荐)，多数处于国际功能，残疾和健康分类(ICF)的活动水 平。将这些有效的循证作业治疗运用于临床，为儿童提供最佳干预方法达到其目标 具有重要意义。

我国儿童作业治疗需求呈快速增长趋势，而我国儿童作业治疗尚处于起步阶 段，很多医院未设置作业治疗专科，治疗水平参差不齐，在规范化治疗上存在较多 问题[6]。作业治疗师如何深刻理解、掌握、应用和创造先进的作业治疗理论与技 术，遵循循证医学原则，科学规范地开展儿童作业治疗，仍是我国儿童作业治疗专 业面临的严峻挑战。现结合国内儿童作业治疗的实际情况，参照作业治疗实践模式 及 ICF 对该系统评价进行解读，帮助儿童家庭和作业治疗师及时了解儿童作业治疗 的最新研究进展，便捷直观地选择有效的作业治疗方法，提高我国儿童作业治疗整 体水平。

1 研究对象

评价所涉及的研究对象包括确诊患有以下疾病的儿童:关节炎、注意缺陷多动 障碍(ADHD)、孤独症谱系障碍(ASD)、行为障碍、臂丛神经损伤、脑损伤、烧伤、 脑性瘫痪(CP)、癌症、慢性疼痛、发育性协调障碍(DCD)、发育障碍(DD)、唐氏综 合征、胎儿酒精谱系障碍(FASD)、学习障碍(LD)、精神健康问题、智力障碍(ID)、 肥胖、早产、肢体残疾、类风湿性关节炎和脊柱裂。其中有关 ASD(32/135 项， 24%)、ADHD (8/135 项，6%)、CP(38/135 项，28%)、DCD(9/135 项，7%)的研究较 多，与残疾儿童发病率的数据一致。

儿童作业治疗主要为儿童、儿童父母及其家庭提供服务。以儿童为主要干预对 象的占 87%(45/52 种)，治疗重点是改善患儿的预后，如儿童戴矫正器以改善手功 能;以家长为主要干预对象的占 13%(7/52 种)，如家长培训。
2 儿童作业治疗方法

该系统评价对以下 52 种作业治疗方法的有效性进行研究:针灸;辅助器具; 辅助技术;行为干预，包括应用行为分析(ABA)和积极育儿计划(positive parenting program，3P);双手训练;生物反馈;指导法(Coaching);认知干预， 包括认知功能治疗(CogFun)、认知工作记忆训练(CogMed);认知导向作业表现 (cognitive orientation to occupational performance，CO-OP);引导式教育; 限制性诱导疗法(CIMT);CIMT 和/或双手训练;情景聚焦疗法(context focused);烧伤患者的手持式教育及注意力分散装置(DittoTM);早期干预，包括发 育疗法、神经发育疗法(NDT)及目标-活动-运动环境疗法(GAME);电刺激(ES);以 家庭为中心的照护;喂养干预;目标导向性训练，包括特定任务训练、功能训练、 神经运动任务训练(NTT)和运动想象训练;书写训练;马术疗法(治疗性乘马疗 法);家庭项目;共同注意训练;按摩;正念和/或冥想疗法;心理健康干预;神经 发育学疗法(NDT);肉毒素注射后进行的作业治疗;矫形器;疼痛管理;家长咨 询;家长教育/家长培训;图片交换沟通系统(PECS);游戏疗法;姿势管理;压力 护理;学校治疗;自我管理;感觉训练(sensation training);多感官刺激 (sensory approach)，包括刷、治疗球、重力背心、温热刺激、感觉刺激;感觉统 合治疗(SI)，包括感觉餐单、摆动、刷、治疗球、重力背心、紧身袜;心理暗示技 能训练;睡眠干预;社交训练;牵伸训练，包括被动牵伸:自我牵伸、手法牵伸和 器械牵伸;孤独症和沟通障碍儿童的治疗与教育(TEACCH);听乐治疗;跑步机训 练;视运动干预;减重;全身振动训练;瑜伽。

3 儿童作业治疗方法的推荐等级

该系统评价对 22 种疾病、52 种作业治疗方法在认知、感觉、睡眠、家长、社 交、精神健康、运动、行为、疼痛、功能、自我管理、反馈 12 个干预领域的治疗 效果进行分析，用气泡图表示治疗效果、推荐等级和证据数量[6]。同一种作业治疗 方法对不同的干预对象及不同干预领域的疗效不同，推荐等级也不同。在 135 项作 业治疗研究结果中:推荐应用的作业治疗方法(绿灯)40 项，占 30%(40/135 项); 可能有效、可以应用的(黄灯)75 项，占 56%(75/135 项);可能无效、最好不应用 的(黄灯)14 项，占 10%(14/135 项);无效、停止应用的(红灯)6 项，占 4%(6/135项)。

3.1 绿灯作业治疗方法(推荐应用)

推荐应用的作业治疗研究结果(绿灯)共 40 项，包括:(1)使用 ABA 对 ASD 患儿 进行行为干预;(2)用 3P 对行为障碍患儿进行行为干预;(3)使用代币疗法对脑损 伤患儿进行行为干预;(4)CP 偏瘫患儿的双手训练;(5)促进残疾高危患儿发育的 家长指导;(6)改善 ASD 患儿功能和行为的家长指导;(7)通过认知干预提高脑损伤 患儿的长期执行功能;(8)应用 CogFun 认知干预提高 ADHD 患儿的执行功能;(9)应 用 CO-OP 改善 DCD 患儿功能性运动任务能力;(10) 应用 CIMT 改善 CP 患儿的手功 能;(11)CIMT+双手联合训练改善 CP 患儿的手功能;(12)情景聚焦疗法提高 CP 患 儿功能性运动任务能力;(13)对烧伤患儿使用 DittoTM，以提供程序性注意力分散

和自我管理教育;(14)应用 ABA 对 ASD 患儿进行早期干预;(15)应用发育护理对早 产儿进行早期干预;(16)以家庭为中心照护损伤或 CP 患儿，改善患儿的功能; (17)对残疾患儿家长进行喂养干预培训，提高家长的喂养能力、促进患儿生长发 育;(18)残疾患儿生理喂养干预;(19)对 CP 患儿进行目标导向性训练，提高功能 性任务能力;(20)对 DCD 患儿进行目标导向性训练，提高功能性任务能力; (21)DCD 患儿的特定书写任务训练;(22)提高 CP 患儿功能性任务能力的家庭项 目;(23)提高 ID 患儿功能性任务能力的家庭项目;(24)应用共同注意训练改善 ASD 患儿的社会交往;(25)ASD 患儿的心理健康干预;(26)发育迟缓患儿的心理健 康干预;(27)对心理健康障碍患儿的心理健康干预;(28)CP 患儿肉毒素注射后进 行的促进手功能的作业治疗;(29)应用肌内效贴改善 CP 患儿的手功能;(30)对身 体残疾和/或慢性疾病引起的慢性疼痛患儿进行疼痛管理;(31)对 ASD 患儿家长进 行正念培训，以减轻家长的压力;(32)对 ASD 患儿家长进行问题解决培训，以减轻 家长的压力;(33)为残疾患儿家长提供培训，以提高家长的自信;(34)为有行为障 碍的患儿提供家长培训，以提高家长的积极情绪;(35)应用 PECS 提高 ASD 患儿的 沟通能力;(36)在新生儿重症监护病房(NICU)中对早产儿进行姿势管理，促进正常 运动发育;(37)使用床垫和软垫对 CP 患儿进行压力护理;(38)同伴介导的 ASD 患 儿社交技能训练;(39)应用跑步机训练促进唐氏综合征患儿独立行走;(40)通过 "Mighty Moves"的家庭指导和活动项目为肥胖儿童减重。

3.2 红灯作业治疗方法(建议停止应用)

建议停止应用的作业治疗研究结果(红灯)共 6 项:(1)NDT 不能提高 CP 患儿的 运动能力;(2)书写感觉训练不能提高 DCD 患儿的书写质量;(3)SI 不能改善 ASD 患儿的行为问题;(4)SI 不能提高 ASD 患儿的整体功能;(5)SI 对提高 ASD 患儿的 认知功能无效;(6)应用重力毯不能改善 ASD 患儿睡眠问题。该系统评价总结的红 灯作业治疗方法引起国际争论[7,8,9]。

3.3 应用于各类儿科疾病的作业治疗方法证据等级

系统评价根据研究结果，使用气泡图分类绘制了应用于各类儿科疾病的作业治 疗方法证据等级(图 1)，旨在为儿童作业治疗师的临床决策提供循证依据。气泡图 包括 52 种已确定的儿童作业治疗方法，涉及 22 种疾病，135 项干预研究。通过研 究，将类似结果放入单独的气泡中。在气泡图中，气泡大小表示已发表的证据数量 (通过计算已发表的关于该主题的研究数量获得)。气泡在图 y 轴上的位置对应于 GRADE 系统评级和效果估算值(即效果不明显者靠近价值分界线，而较大的治疗效 果者则远离价值分界线)。气泡颜色对应交通灯证据报警系统。这为儿童家庭及作 业治疗师提供了最佳作业治疗方法的直观视图(图 1)。

图1 应用于各类儿科疾病的 OT 方法证据等级 Figure 1 Grade of evidence for OT for various pediatric diseases 3.4 不同儿科疾病作业治疗方法建议 本文对 135 项作业治疗研究结果进行分类总结，将儿童作业治疗方法汇总为基 于循证医学证据的儿童作业治疗方法建议(表 1)。

表1 基于循证医学证据的儿童作业治疗方法的建议 Table 1 Recommendations for occupational therapy for children based on evidence-based medicine

4 研究的局限性 该系统评价存在局限性:(1)只纳入了系统评价和随机对照试验，意味着排除 了没有提及或没有相关实验研究的作业治疗方法;(2)本文是对次级资料的分析，

  儿童作业治疗的证据基础正在快速增长和扩展，作业治疗师可以为儿童及其父
母选择一些基于证据的作业治疗方法。系统评价对于所有可选择的作业治疗方法进
行了系统、清晰、简明总结和易于理解的疗效概述。

图2

作业治疗的范式[12] Figure 2 The paradigm of occupational therapy[12] 与现有关于促进神经可塑性的认识相一致[13]，绿灯、"自上而下"及活动水平作 业治疗均有如下共同的关键要素:(1)从儿童的目标出发，充分利用儿童的动机和 特点;(2)在自然环境中进行实际生活活动，以优化儿童学习和应对变化的能力; (3)进行高强度重复训练以促进神经发育，包括以家庭为基础的实践;(4)进行"刚 刚好(just right challenge)"的结构化实践，为儿童创造自己解决问题的环境， 使其获得成功，享受成功的乐趣。 与此相反，一些最成熟的儿童作业治疗方法，如 NDT/Bobath 和 SI，最初作为 "自下而上"的干预方法而被应用。NDT/Bobath 和 SI 均起源于生物医学模式时代，

干预目的是矫正儿童的身体结构缺陷，当时认为这样可能促进功能的获得。在当代 临床实践的背景下解释 NDT/Bobath 和 SI 疗效的历史研究证据的意义具有挑战性。 NDT/Bobath 和 SI 的有效性在系统评价中受到质疑，这些数据大多与较早的试验有 关。系统评价作者的结论是，应用 NDT/Bobath、SI 与未经过干预者的运动促进结 果无差别，但随机对照试验方法存在许多缺陷，因此在实践中应用或停止应用的建

议仍不能确定。系统评价中也有研究证明 SI 可以改善 ASD 患儿的偏食及睡眠问 题，可以加快实现目标，减轻照顾者的负担，可以选择。