前言

    通常根据GH(生长激素)分泌刺激试验确定儿童GH(生长激素)缺乏的诊断。但因缺乏不同年龄的血清GH水平的标准数据，使用了人为的阈值水平（7-10ug/l之间），所以这种诊断总有些模凌两可。不同药物刺激试验都有较差的再现性，正常儿童出现许多假阳性反应。刺激试验的可变性可由营养状况的差异、刺激试验前的GH分泌方式、不同GH测定方法有不同准确度来解释。

    禁食似乎有助于减少假阳性反应，因为在IGF-I合成削弱时能够迅速刺激亲躯体细胞的分泌，因而降低IGF-I负反馈。IGF-I直接抑制GH的合成和释放。培维索孟（Pegvisomant）是一种GH受体拮抗剂，能够有效地降低肢端肥大症病人和健康人的IGF-I水平，可能阻断GH跨血脑屏障的传递机制，从而减少GH(生长激素)对下丘脑的负反馈。因此，为了消除矮身高儿童GH(生长激素)刺激试验中经常出现的假阳性，我们研究了阻断GH(生长激素)受体的可能性。

病人和方法

    在开罗Ain Shams大学儿科系门诊选择了21名身高生长速度下降或未下降的身高<-2 SD的儿童（8男，13女）。4名儿童有子宫内生长延迟，1名受累DiGeorge综合症和心脏畸形。三名病人已诊断为拌发的继发性甲状腺机能减退，但在研究时甲状腺机能正常，在以L-甲状腺素替代治疗。生活年龄为5.7±0.7 (1.0–14.5)岁,骨龄为3.7±0.60 (0.2–10)岁，身高SDS为–3.7±0.26 (–6.8至-2.1)，BMI SDS为 –0.97±0.41 (–7.1 至 0.1)。所有儿童的发育在青春期之前，生长学和临床数据见表1.

研究设计

    整夜禁食后，在8.00和9.00之间儿童进入医院。记录身高体重，计算身高生长速度（根据6个月的跟踪），进行标准的L-多巴胺刺激试验：口服500 mg/1.73 m²体表面积，在0，30，60，90，120分钟取血样，测量GH（阶段1）。也应用基线样本测量IGF-I。在试验结束时，皮下注射1mg/kg剂量的培维索孟。培维索孟剂量选择依据以前正常受试者的研究。3天后，受试者再次来到医院，重复进行L-多巴胺试验（阶段2）。在注射培维索孟后无任何不利事件出现。血清在-20℃储存，备测。

    仅对在阶段2中有正常GH峰的儿童进行了追踪。在8名GH峰<10ug/L的受试者中，4名又进行了氯亚定（clonidine）刺激实验，证实GHD。对于拌发继发性甲状腺机能减退的3名儿童，认为不必要额外GH刺激试验，开始GH治疗，出现了适当的生长反应。第四名病人（21号）仍然未开始GH治疗，其身高速度SDS为-4.1，有力提示了GHD。经磁共振成像（MRI），继发性甲状腺机能减退的3号病人有垂体发育不全表现。医院伦理委员会批准了研究方案，并告知了所有病人父母，都同意参加研究。

测定方法

    使用特异的双位荧光免疫方法，两次测定每样本血清GH(生长激素)浓度，在50000ug/L浓度下这种方法与培维索孟无交叉反应，不会导致阳性或阴性的偏差。测定方法的校准剂为22 kD rhGH。测定批内和批间变异系数（CV）范围分别为4.25%至6.5%，6.2%至8.7%。

    为了比较，第一阶段的样本也应用化学发光免疫方法测定GH。测定的灵敏度为0.01ug/L。在GH水平2.6-17ug/L之间，批内和批间CV分别为4.2%至6.6%和2.9%至4.6%，

    以免疫放射方法测量血清IGF-I，批内和批间CV分别为3.4%和7.1%，灵敏度限度为2.6nmol/L。根据Elmlinger et al使用该分析方法所报告的标准数据计算IGF-I SDS。

统计分析

    数据以平均数±标准差（范围）报告。配对t检验估价第一和第二阶段之间的变化。在确定数据正态分布后，计算Pearson系数分析变量之间的关系。所有的分析以SPSS统计程序进行，P<0.05为统计学显著性水平。

结果

    培维索孟处理后的基线GH水显著较高，2.0±0.62 (0–10.6) 与5.6±1.70 (0–28)ug/L, P < 0.001，平均增长3.6±1.84 (–9至27.84) ug/L。培维索孟处理前、后L-多巴胺刺激试验后GH峰水平分别为6.2±0.91 (0–16.5)ug/L和15.3±2.28 (0–45.5)ug/L，P < 0·001（图1，表2），平均增长9.1±1.84 (–0.5至36.2)ug/L。在L-多巴胺试验中曲线下GH面积由13.4±1.73 (0–33.5)增加到 32.5±4.58 (0–88)ug/L，P < 0.001，增加的平均数为19.1±3.72 (–2至65.5)ug/L。IGF-I平均数和SDS分别由75.3±37.4(25–172)ug/L和–1.75±0.23 (–3.75至0.34),下降到48.4±21.2 (25–92)ug/L和–2.65±0.23 (–5.48至–0.82), P < 0.001（图1）。在一次剂量的培维索孟后，IGF-I下降的平均数和SDS分别为26.9±23.2 (–2.2至86.7)ug/L和–0.89±0.15 (–1.92 至0.48)。个体IGF-I和GH变化见图2。有趣的是，尽管5名病人在第二阶段中血清IGF-I水平无变化，但GH峰值增长。

    研究发现，在基线GH、第二阶段GH峰和AUC GH值与IGF-I变化之间无相关。△GH峰和△IGF-I SDS之间相关（图3），但未达到统计学显著性(r ² = 0.18; P = 0.0534)。两阶段的比较揭示，在所研究的21名病人中，第一阶段表现出低于正常GH峰的10名（48%）病人GH分泌正常，8名（38%）低于正常峰值的病人未发生变化，而在第一阶段表现正常分泌(GH峰> 10ug/L) 的3名病人（14%）在第二阶段中仍然正常。在2个试验阶段GH反应均不足的病人中，第一阶段的最大GH峰值为7.25（0-7.25ug/L）。

    为了校验GH试验结果在临床中的准确性，我们比较了他们的身高生长速度和IGF-I水平。将受试者分为培维索孟后GH分泌正常组（组A）和持续低GH峰组（组B），以及完全正常组（组N），分别在图4和图5绘出身高生长速度和IGF-I水平。

    各组间生长速度明显重叠（图4）。但值得注意的是组A，所有儿童的身高生长速度> 0 SDS，其GH分泌正常；而组B所有病人身高速度SDS都小于-1 SDS。在图5中，报告了3组个体的IGF-I SDS，组间也有明显的重叠，差异无统计学显著性。

    为进一步验证组A儿童有正常GH分泌的假设，对他们进行了追踪。这些儿童生长正常，身高生长速度SDS为0.77±3.02 (–1.73至8.64) (表2)，因而证实了GH试验结果。1号病人有极高的身高生长速度（+8.64SD，表2）是由于其生长延迟，在15岁时进入青春期发育期，因而解释了根据生活年龄计算出的高身高生长速度SDS。

讨论

    本文首次报告，在评价GH分泌储备前，预先使用GH受体拮抗剂-培维索孟的动态GH刺激试验。我们的结果证实了目前检测GH缺乏的药物刺激试验的局限性。因而，通常使用一次以上的刺激试验以减少错误诊断GH缺乏的可能性。另外，也有人估价自然GH分泌（12或24小时），但因结果不一致，其局限性和GH刺激试验类似，也受到了同样的批评。而且，后者诊断过程需要住院、费时、费用高，因此，所有的医院中心都未使用。

    为了克服部分问题，已经采用了GH分泌控制机制的药物处理。大部分GH分泌增强剂，例如β-肾上腺素能受体拮抗剂-心得安和精氨酸能够降低促生长素抑素能的抑制，而禁食减少了IGF-I的抑制反馈，但在儿童难以达到长时间禁食。

    在本研究中，我们检验了预先给以培维索孟，利用它降低IGF-I的作用，减轻对下丘脑的负反馈，是否能够消除假阳性GH分分泌不足的诊断假设。我们检查了21名矮身高儿童，18名（85%）在第一次L-多巴胺刺激试验中GH反应不足（<10ug/L），其中的10名（55.5%）在预先给以培维索孟后GH分泌正常，而在其余的8名证实了低GH分泌。有趣的是，5名病人的GH峰变为正常，而血清IGF-I水平未改变，提示培维索孟可能不仅通过减少血清IGF-I水平，而且也通过减弱GH自动反馈来增强GH的分泌。

    于是，我们观察了GH试验结果与身高速度和IGF-I水平的关系。在组间存在身高速度的重叠（图4），但所有身高速度>0 SDS的儿童GH分泌都正常，而甚至在预先应用培维索孟后的GH峰<10ug/L的病人，身高速度都下降（<－1 SDS）。这似乎证实了预先给以培维索孟试验的准确性。另一方面，IGF-I无益于预测持续低GH分泌的病人，因为组间的重叠过大（图5）。这种现象反映了IGF-I依赖于营养因素、肝脏功能等，因而限制了在个别受试者IGF-I诊断GHD的预测价值。本研究结果提示，预先给以培维索孟可以准确估价内源性GH分泌，这一点似乎得到了第二阶段持续低GH分泌病人的低生长速度，以及追踪培维索孟后GH反应正常儿童所看到的正常身高速度的支持，这就提示了这些儿童的生长仅暂时受到了损害。此外，GH分泌未能正常化的所有病人都存在额外的GHD特征，例如，再次的阳性GH刺激试验，继发性甲状腺机能减退或MRI上的下丘脑-垂体部位结构变化。这似乎都说明了该试验的高度特异性。

    但是，应当看到本文药物刺激试验，不能由普通GH测定方法所分析所搜集的血清样本，而是需要特异选择的对野生型hGH有高亲和力的单克隆抗体，与培维索孟完全没有结合的相互作用。在靶向比拟自然GH序列修正药物的抗原表位的基础上，在100以上的抗-hGH抗体中选择出了这些抗体。

    我们观察到，在预先给以培维索孟后未达到GH>10ug/L的受试者，在第一次刺激试验中的GH峰都为<7.25ug/L。使用本研究测定方法的7.25ug/L对应于化学发光测定方法的6.3ug/L。因此，由实践应用的观点来说，在使用化学发光方法时，可能6ug/L的GH水平是GH缺乏诊断的界值点。

    但不要忘记，GHD的诊断不仅要考虑生化试验，也要考虑到临床病史和生长学标准、其它垂体缺陷、IGF-I水平和下丘脑-垂体异常MRI表现。

    总之，本研究说明预先应用1mg/kg的培维索孟有益于评价GH分泌储备。但在该方法能够推荐为GHD常规诊断方法之前，尚需进一步的研究。在将来的研究中应当估价预先给以培维索孟后，应用其它对GH分泌刺激更强的刺激药物对GH分泌增长的影响，例如，ITT、氯压定和胰高血糖素。

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